抗生素滥用的危害及合理使用原则

抗生素滥用的危害及合理使用原则

　　“超级细菌”威胁人类，再次将人们的目光引向抗生素滥用问题。那么，滥用抗生素有哪些危害，我们应该如何正确使用抗生素，它有哪些禁忌呢?



　　1.滥用的危害：

　　1.1耐药菌株的广泛产生：由于微生物突变，再加上广泛使用抗生素的选择作用，因而形成了耐药菌株，对原来敏感的抗生素不再敏感或敏感度大大降低，所以在正常使用的剂量范围内不再有效。根据目前对耐药性的研究，细菌的耐药性可由其遗传信息“传染”给敏感细菌，使这些敏感细菌也成为耐药菌株，而造成耐药性菌株的播散。

　　1.2严重的毒副反应：在使用抗生素时，常发生毒副反应，如氨基糖苷类抗生素可损伤听神经及肾脏，引起耳鸣，甚至耳聋及肾功能衰竭。氯霉素可引起再生障碍性贫血。四环素可影响儿童牙齿的发育。喹诺酮类可引起中枢神经系统反应及影响生长期的骨骼发育等。

　　1.3过敏反应：很多抗生素均可引起过敏反应，如药物疹、药物热等，但最严重的是过敏性休克，如抢救不及时可致死亡。引起过敏性休克最多见的是青霉素。但其他抗生素也可引起过敏性休克。

　　1.4二重感染：在目前临床治疗中往往采用几种抗生素联合应用或采用广谱抗生素，因而使体内的敏感细菌均被杀死或抑制，使一些不敏感的微生物开始大量繁殖，在体内造成菌群失调，称为二重感染。由于不是敏感的微生物，所以常用抗生素往往无法控制，引起严重后果。





　　2.合理应用原则：

　　2.1诊断为细菌感染者，方可应用抗生素

　　临床医生可根据患者的临床表现以及实验室检查结果，初步考虑为细菌感染者或经病原检查确诊为细菌感染者，方有指征应用抗生素。由真菌、结核分歧杆菌、非结核分歧杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物引起的感染亦有指征应用抗生素。缺乏细菌及上述病原微生物感染菌的证据，诊断不能成立者以及病菌感染者，无指征应用抗菌药物。

　　2.2明确感染病原者，根据病原种类及药敏结果选择抗菌药物

　　选择什么品种抗生素，应根据病原种类及病原菌对抗生素是否敏感或耐药，即药敏结果而定。危重病人在未获知病原及药敏结果前，可根据临床现有的资料，综合分析，判定最可能的病原菌;同时结合当地细菌的耐药情况，先予以抗菌药物的经验性治疗，待确切药敏结果后，对先前给予的疗效不佳的抗菌药物进行调整。

　　2.3按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药

　　各种抗菌药物的药效学(即抗菌谱及抗菌活性)和人体药代动力学(即吸收、分布、代谢和排泄过程)特点不同，因而各有其不同的适应证。临床医生根据抗菌药物的不同特点，按临床适应证正确、合理地选用抗菌药物。

　　2.4治疗方案，应综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定

　　根据病原菌、感染部位、感染的严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案。包括抗菌药物的选用品种、剂量、治疗次数、给药途径、疗程和联合用药等制定治疗方案时，应参照以下原则。

　　(1) 药品种类选择 根据病原种类和药敏结果选择抗菌药物。

　　(2) 治疗剂量 按照各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染时(如败血症、感染性心内膜炎时)和抗菌药物不易到达的部位(如中枢神经系统感染者)抗菌药物剂量宜较大。而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用小剂量抗生素。

　　(3) 给药途径 (1)症状较轻可接受口服给药者，应选用吸收完全的抗菌药物。重症、全身性感染者应静脉给药，病情好转后应尽早改口服用药。(2)尽量避免局部应用抗生素。因皮肤、黏膜对药物的吸收较差，局部用药达不到有效浓度，还容易引起过敏或导致细菌耐药，但可在全身用药时作为辅助治疗。如神经系统感染时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿，脓腔内注射抗生素及眼科感染的局部用药，某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染，可局部应用或外用。但应选择刺激性小，不易吸收，不易过敏，不易耐药的品种。

　　(4) 给药次数 为保证药物在体内能最大限度地发挥药效，杀灭感染灶的细菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和β内酰胺酶、红霉素、克林霉素等清除半衰期短等，应一日多次给药。喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药(重症者除外)。

　　(5) 疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异。一般宜在体温恢复正常，血象正常，症状消失后72～96h为宜，重症者适当延长疗程。若抗生素药效不佳，急症感染可于48～72h考虑更换抗生素。

　　(6) 联合用药的指征 联合应用抗生素要有明确指征，一种抗菌药物能治疗的感染，决不需要联合用药，仅在以下情况时方为联合用药指征。(1)尚未查明病原菌的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。(2)单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，两种或两种以上病原菌感染。(3)需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染。如结核病、深部真菌感染。(4)根据药物的协同抗菌作用联合用药时，应将毒性大的抗菌药物剂量减少，宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合。通常采用两种药物联合，3种或3种以上联合者仅适用于结核病的治疗。





　　3.临床中的合理应用

　　3.1呼吸系统感染时抗生素的选用

　　(1)上呼吸道感染

　　此类病人临床上多数表现为血象不高,病程较短 。治疗以休息、多饮水及对症为主,不必使用抗生素。如果症状持续7～10 天没有改善,并出现发热、白细胞升高,或发生化脓性或非化脓性并发时可使用抗生素。抗生素首选青霉素族(青霉素 G、阿莫西林) ,也可选用一、二代头孢及大环内酯类药物。一般抗生素的疗程为 5～7 天。

　　(2) 下呼吸道感染

　　院外下呼吸道感染治疗以青霉素为首选;院内下呼吸道感染治疗首选氨苄青霉素、羟氨苄青霉素或二代头孢菌素。合并厌氧菌感染时可加用甲硝唑或克林霉素。对于严重下呼吸道感染或合并其他疾病的患者主张静脉给药,并可联合使用抗生素,一般二联即可达满意效果。

　　3.2消化系统感染及抗生素的应用

　　(1) 胆系感染

　　甲硝唑对常见厌氧菌有较强的抗菌活性,且胆汁中浓度大于血清浓度,故常用于胆系感染的治疗,与其他药物联合使用具有较好的疗效。常用的联合用药方案为甲硝唑加氧哌嗪青霉素,或加二、三代头孢(除头孢他定、头孢美他醇) ,或加喹诺酮类药物。

　　(2) 肝硬化伴有腹腔感染

　　较为理想的抗生素是第三代头孢菌素。喹诺酮类药物由于其抗菌谱广、抗菌活性强而普遍用于治疗腹腔感染。

　　3.3泌尿系感染

　　85 %的尿路感染为大肠杆菌所致，经验治疗给予复方新诺明、诺氟沙星等喹诺酮类药 。





　　4.常用药物的配伍禁忌

　　4.1 β-内酰胺类药物不可与酸性或碱性药物配伍。如：氨基糖苷类、氨基酸、红霉素类、林可霉素类、维生素C、碳酸氢钠、氨茶碱、谷氨酸钠等。因此，输液时只能用生理盐水溶解药物，不能用葡萄糖注射液溶解。

　　4.2 头孢菌素类(特别是第一代头孢菌素)不可与高效利尿药(如速尿)联合应用，防止发生严重的肾损。

　　4.3 氨基糖苷类药物不宜与具有耳毒性(如红霉素等)、肾毒性(如强效利尿药、头孢菌素类、右旋糖苷类、藻酸钠等)的药物配伍，也不宜与肌肉松弛药或具有此作用的药物(如地西泮等)配伍，防止毒性加强。本类药物之间也不可相互配伍，联合两种氨基糖甙类抗生素联合抗菌谱不扩大，并因共同的毒性基础，反可增强对第八对脑神经和肾脏的毒性，特别是易引起永久性耳聋。

　　4.4 大环内酯类药物 红霉素不能用生理盐水或其他无机盐溶液配制，以免引起沉淀。大环内酯类药物可抑制茶碱的正常代谢。两者联合应用，可致茶碱血浓度的异常升高而致中毒，甚至死亡，因此联合应用时应进行监测茶碱的血浓度，以防意外。

　　4.5 喹诺酮类药物 碱性药物、抗胆碱药物、H2受体阻滞剂均可降低胃液酸度而使喹诺酮类药物的吸收减少，应避免同服。利福平(RNA合成抑制药)、氯霉素(蛋白质合成抑制药)均可使本类药物的作用降低，使萘啶酸和氟哌酸的作用完全消失，使氟嗪酸和环丙氟哌酸的作用部分抵消。