查房记录模板/临床药历电子版/临床药历评分标准/入院患者药学评估表/药学监护计划表

查房记录模板/临床药历电子版/临床药历评分标准/入院患者药学评估表/药学监护计划表
一些工作模板，可能各医院不一样，仅供参考，也许别医院的更完全，希望也发上来大家共享！



                  临床实践培训记录

日期：  月    日	病房工作时间：       时     分至    时      分
查 房 记 录
工 作 体 会
带教医师评语	指导老师签名：
带教药师评语	指导老师签名：

临 床 ︵ 教 学 ︶ 药 历

科别/床号：         创建人：         创建日期：_年_月_日   

姓名		性别		年龄		住院号
职业		民族		身高cm		体重（kg）
入院时间		出院时间				联系方式
入院诊断				出院诊断
出 院 小 结						出 院 转 归	痊愈    □ 好转    □ 中断    □ 死亡    □
既往病史及不良嗜好：
家族史：
既往用药史：
药物/食物过敏及处置史：

主诉
现病史
体格检查
辅助检查
入院诊断依据
治疗原则
初始药物治疗方案及分析
药学监护点
病程记录（查房记录、检查回报、用药调整、用药分析、药学监护）
药物治疗小结
出院用药教育
附：治疗药物及辅助检查数据汇总

临床带教医师评语

临床带教药师评语

临床（教学）药历的评分标准

序号	内                 容	扣   分
1	字迹潦草不能辨认、不能通读，系拷贝行为导致的原则性错误	重度缺陷
2	带教老师未按时批改、无评语或缺乏针对性	重度缺陷
3	模仿、代替他人签名或签名不能辨认（含点评内容）	5
4	患者一般项目、入院及出院诊断、诊断要点有漏项	各2
5	既往病史、用药史、过敏史、处置史记述有漏项或缺陷	5
6	治疗原则有缺陷	2
7	初始药物治疗方案及分析有漏项或缺陷	2
8	药学监护计划无监测指标和检测周期	5
9	主诉与现病史不能紧密结合	2
10	疾病发展变化过程描述不清	5
11	遗漏主要阳性体征、主要检查结果	各2
12	有院前抢救史但用药记述不清	2
13	未按规定日期书写查房日志 ≤3天	2
14	病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录	5
15	检查结果异常时无分析及处理意见的记录	5
16	无特殊检查（治疗）情况的记录	2
17	病情与治疗方案变化时未及时调整药学监护方案	5
18	缺少药学监护计划执行情况与结果	5
19	缺少出院继续治疗的方案	5
20	无住院过程的总结、对药物治疗中主要问题无评价、无药师作用总结	各5
21	需随访但未制定随访计划	2
22	患者出院后无指导（日常生活、药物、自行监测指标）	5
备 注	1、 采用满分100分倒扣制，＞85分为优秀，60—85分为合格，＜60分为不合格 2、 所有内容未采用标准语言和药品通用名：不合格 3、 有一项重度缺陷：不合格

医院入院患者药学评估表     NO.

科别：          床号：      住院号：          联系电话：

一般 资料	姓名         性别     年龄    民族     职业         文化程度                费用支付：  □自费        □医保      □公费      □其他       基础疾病：  □高血压      □心脏病    □糖尿病    □心脑血管疾病 □肺部疾病  □消化道疾病  □肝肾功能  □其他       入院时间            入院方式：       □步行  □扶行  □轮椅  □平车 入院医学诊断
入院 状况	意    识：□清醒     □嗜睡     □恍惚     □昏迷 营    养：□良好     □一般     □消瘦     □恶病质 听    力：□清晰     □重听     □失聪     □助听器   □其他                   语    言：□正常     □失语     □含糊不清 □手势语 基本膳食：□普食     □半流     □流质     □禁食     □其他           禁忌         偏好         治疗饮食                                    自理能力：□完全自理 □部分依赖 □完全依赖（进食、穿衣、淋浴、入厕） 嗜    好：□无       □酒       两/天      □烟       支/天
既往 用药
对药物的 了解程度	适 应 症： □好  □较好  □一般  □较差 □不理解 用法用量： □好  □较好  □一般  □较差 □不理解 注意事项： □好  □较好  □一般  □较差 □不理解 不良反应： □好  □较好  □一般  □较差 □不理解	自我药疗效果 □好  □较好  □一般 □较差□不理解
		用药依从性评价 □好  □较好  □一般  □较差□不理解
过敏史	□无     □有（详述）
疾病认识	□完全   □部分       □不认识    □未被告知

资料来源   □病人                    □家属                   □其他评估药师签名：                      日期/时间：






药 学 监 护 计 划
姓名               性别      年龄                 科室        床位               
入院诊断                                                                        
一、 病人用药后评估：  
1． 病人的症状、体症及检查结果是否为药物治疗所致？（ADR）
是□                          否 □
药物                                                                             
2 .   病人是否存在其他可能原因？（疾病）
疾病                                                                             
是□                          否 □
3．  药物使用是否有明确的指征？
药物                                                                             
是□                          否 □
4． 药物使用方法是否正确？
剂量             合适□               过低□                  过高□
药物                                                                             
给药方式                正确□                          不正确□
药物                                                                             
滴速                 合适□             过慢□            过快□
药物                                                                             
疗程                正确□              过短□            过长□
药物                                                                             
5．药物联合是否合理？
是□                          否 □
6．药物治疗效果：
良好□                        无效□
7．使用药物期间是否发生ADR？
ADR名称                                                                        
8．ADR处理                                                                        
9．药物之间是否存在相互作用？
是□                          否 □
药物                                                                                   
相互作用                                                                                
10．药物与食物之间是否存在相互作用？
是□                          否 □
药物                                                                                    
食物                                                                                   
相互作用                                                                                    
11．药物与疾病之间是否有相互作用？                                                                           
是□                          否 □
药物                                                                                    
疾病                                                                                   
相互作用                                                                         

12．药物之间是否存在配伍禁忌？
是□                          否 □
药物                                                                           
13． 病人是否知道如何合理使用药物？
  是□                          否 □
14．病人是否能负担得起药物治疗费用？
是□                          否 □
15．病人是否需要另外的药物治疗？
  是□                          否 □
推荐药物                                                                        
二、 药学监护指标：
1．症状是否改善？    是□                   否□
2．阳性体症：        消失□                 改善□                无改变□        
3．体温：            正常□                 不正常□
4．血压：            正常□                 不正常□
5．血糖：            正常□                 不正常□
6．血常规：          正常□                 升高□                 降低□
送检时间            RBC         HB        WBC        NE        PLT         
                                                                                 
                                                                                 
                                                                                 
                                                                                    
7. 肝功能：
正常□                 异常□
ALT                        AST                        
8. 肾功能：
正常□                 异常□
BUN                        Cr                        
9．血电解质：
正常□                 异常□
K+                   Na+                  Cl+                   Ca+              
10．细菌学检查：
一般细菌□                 抗酸杆菌□               真菌□
涂片：阳性□                阴性□              细菌名称                              
培养：阳性□                阴性□              细菌名称                        
药敏                                                                                   
11． 治疗药物监测：
                                                                                       
送检时间         药物        药物浓度         Co          C2        样本                                                                              
                                                                                       
                                                                                       
                                                                                       
                                                                                    
12．其他：
三、药学监护干预措施：
1．与临床医师交换意见：       是□                      否 □
2．与病人交换意见：           是□                      否 □
3．推荐新的替代意见：         是□                      否 □
4．提出药物治疗建议：         是□                      否 □
5．建议内容                                                                           
四、药学监护结果：
1．医师对药师建议的态度：    采纳□         拒绝□      观察□
2．更换药物：                是□                       否 □
3．停用药物：                是□                       否 □
4．调整给药方式：            是□                       否 □
5．调整给药次数：            是□                       否 □
6．调整给药时间：            是□                       否 □
7．调整给药速度：            是□                       否 □
8．病人症状：                好转□                     无改变□
9．治疗效果：                治愈□          好转□     无效□     恶化□
10．ADR转归：              痊愈□          好转□     无改善□
11．患者依从性：             提高□                     无改变□
12．其他：

{:181:}{:181:}

学习了，可惜我们医院没有正式弄呢、

留着以后会有用的

{:172:}{:172:}

学习啦！我们还没弄！

谢谢分享，有格式可是有些还真不知道怎么个写法，能有点具体的就更好了

很好 很有用

内容涉及面是否比较广

很好的专业知识
- 本文出自药圈，原文地址：http://www.yaoq.net/thread-717424-1-1.html

收藏了，留着以后用，谢谢啦

矮油！还挺多的么 可惜现在正式开展临床药师工作的医院太少了 不过这个是大的发展方向

我们都做了，也差不多，正在试用中，也来学习一下···谢谢分享··

下载了怎么打不开啊？

谢谢分享相互学习

很不错，谢谢分享

谢谢啊，正需要呢！

留用参考～～～

真的谢谢各位老师，我们医院正在学习写药历，正好用上，我一定会好好学习的！

学习啦，多谢！