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[工作交流] 慢阻肺稳定期药物治疗策略

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梳柳月影 发表于 2019-11-1 16:38:18 | 显示全部楼层 |阅读模式
慢阻肺一旦罹患,伴随一生。既然无法根除,我们就想办法减轻疾病对我们的危害,减缓疾病发展的速度,降低急性加重甚至死亡等不愉快事件的发生风险。不仅仅让生命的列车晚一点到站,而且还要有滋有味的生活质量。这就是我们治疗稳定期慢阻肺的目的!

在慢阻肺病情演变的不同阶段,因其轻重不同,治疗方法也不相同。我前面两篇文章,已经讲到疾病轻重的评估,常用的药物,目的是为为了介绍本文的合理用药。药物犹如医生手下的士兵,合理用药犹如排兵布阵。指挥得当,才能获胜,否则,就会打败仗。

用药管理

如何排兵布阵?基于同质化的管理,现在是全球统一指挥:就是按照GOLD标准,把慢阻肺分为ABCD四组,每一个组的用药方法不同(参见图1),我按组逐一给大家解释。

为了便于理解和节约篇幅,我先把这几类药物的简称介绍给大家。

表1 慢阻肺治疗药物类别简称一览表

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图1 慢阻肺稳定期理想化药物治疗原则图

1. A 组

A 组患者治疗要点如下:

(1)初始治疗:一般仅仅需要一种支气管扩张剂,短效或长效均可(参见表2)。短效药物首选“傻爸”,次选“傻妈”。

(2) 升级治疗:如果症状不能改善,及时更换药物。换药原则:

①短效药物不互换。
②短效药物无效可以更换为长效,但长效不能更换为短效。
③长效首选“辣妈”,次选“辣爸”。

(3)维持治疗:症状得到改善,应继续使用原药。

(4)停药原则:如果症状完全控制,且非药物疗法(另文介绍)能够坚持,甚至可以停药观察。

表2 A组慢阻肺药物列表(仅选一种即可)

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2. B组

B组是慢阻肺治疗的核心,也是治疗的样板。分五方面。

(1)初始治疗:

初始治疗方案1:任选一种长效支气管扩张剂单药治疗(见表3)。具体选用哪种药物,应取决于当地的医疗资源,病人对症状缓解的感知情况与偏好。倾向于“辣妈”(如噻托溴铵粉吸剂)。

初始治疗方案2: 两种长效支气管扩张剂联合使用。适用于:mMRC3-4分,CAT30—40分严重呼吸困难患者。

初始治疗方案3:选择LABA/ICS。适用于:有哮喘史者,临床诊断是哮喘-慢阻肺重叠,或者外周血嗜酸性粒细胞计数增高的患者。

(2)升级方案:初始治疗失败,不能控制症状,患者不能预防急性加重事件的,治疗需要升级。

①经典升级方案:升级为LABA/LAMA两种长效支气管扩张剂联合的双支扩制剂。许多地方购买不到两种药物联合到一个装置的产品,可以自己组合:如福莫特罗粉吸剂与噻托溴铵粉吸入剂同时使用、沙美特罗粉吸剂与噻托溴铵粉吸入剂同时使用,未尝不可。

②次选升级方案:LABA/LAMA方案治疗失败的,可以尝试LABA/ICS。

(3)补救方案:无论哪种升级方案失败后,都可以升级为LABA/LAMA/ICS三联治疗。

(4)降阶梯治疗:如果多药或者两种支气管扩张剂联合治疗后,患者症状得到控制很长时间,经过专业呼吸医生重新评估,符合A组标准,且非药物疗法能够坚持,可以降级治疗。三联的降为二联,二联的降为一种长效支气管扩张剂的单药治疗。撤药顺序原则是:先撤ICS,再LABA,后LAMA。但要至少保证有一个LAMA或者LABA使用。

(5)关注全身情况

B组患者常有共患疾病,如心衰、肺癌、高血压等,治疗慢阻肺的同时,应给予关注。如果呼吸困难控制不满意,应该想到合并症的问题有没有处理好。

表3 B组慢阻肺药物列表

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3. C组

C组患者的选药最让人纠结。虽然预后不满意,但症状轻,所以药物选择水平低于B组,应该说是B组的简略版。

(1)初始治疗方案:应选择一种长效支气管扩张剂单药治疗。倾向于首选LAMA,次选LABA。

(2)升级方案:治疗失败,升级为LABA+LAMA两种长效支气管扩张剂联合使用,次选LABA/ICS 。

(3)关注全身情况

C组患者共患疾病更多,身体素质更差。所以C组患者更应该关注全身情况。

表4 C组慢阻肺药物列表
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4. D 组

D组患者选药相对宽松,只要能够安全控制症状就行。

1.初始治疗

①初始治疗方案1:首先选用 LABA/LAMA 联合治疗。

②初始治疗方案2:有哮喘史者,临床诊断是哮喘-慢阻肺重叠,或者外周血嗜酸性粒细胞计数增高的患者,首选 LABA/ICS。

③初始治疗方案3:备选方案,药品来源匮乏时,至少保证有一种LAMA或者LABA。

2. 升级治疗

(1)经典升级方案:初始治疗失败,不能控制症状,也不能预防急性加重事件的,升级为LABA/LAMA/ICS三联治疗。

(2)次选升级方案:LABA/LAMA方案治疗失败的,可以尝试LABA/ICS。如果尝试失败,再进入经典升级方案。

(3)补救治疗

LABA/LAMA/ICS三联升级治疗失败,可予以一下补救措施。

①补救方案1:LABA/LAMA/ICS三联+选择性磷酸二酯酶4抑制剂罗氟司特。或者非选择性磷酸二酯酶抑制剂茶碱类,如氨茶碱缓释片等。

②补救方案2:LABA/LAMA/ICS三联+阿奇霉素。

③补救方案3:LABA/LAMA/ICS+罗氟司特(或者氨茶碱)+阿奇霉素。警惕:阿奇霉素减缓茶碱代谢,容易导致茶碱中毒。

表5 D组慢阻肺稳定期药物选择列表

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撤药降阶梯方案

如果治疗成功,症状长期得到控制,在充分评估条件下符合B或者C组标准,可以考虑降阶梯治疗。

①经济条件差的,撤药顺序原则是:先罗氟司特,次ICS,再LABA。但要至少保证有一个LAMA。许可长期口服氨茶碱。

②经济状况好的,撤药顺序:先ICS,次再LABA。但要至少保证有一个LAMA。罗氟司特只要没有副作用存在,可以长时间使用。

姑息治疗阶段

自然规律决定了生命不可永生。医生的职责不仅仅是治病,而是让病人无痛。医生尊重的是生命,慰藉的心灵,安顿的是灵魂。所以当三阶段措施结束,依然不能控制的时候,就只能姑息治疗。这个时候,与其说是治疗,不如说是纯粹的心理安慰。只要能解除病人痛苦,什么方法均可以使用。常用的药物有:

①口服糖皮质激素(如:强的松);
②口服β2受体激动剂(如:舒喘灵、特布他林、丙卡特罗、班布特罗);
③包括中成药在内的中药;
④其他对症治疗药物;
⑤不危及身体健康、经济和财产安全任何灵魂安顿方式。

额外补充

至此,我把慢阻肺稳定期药物治疗布局讲完。需要强调的是:

①病情评估与初始治疗的药物选择,应该听从专业的呼吸科大夫的意见。
②需要方案调整,无论是药物升级,还是降阶梯治疗,也须听从呼吸科医生的建议。
③只有已经熟悉自己病情、熟练了解自己药物的性质的患者才可以自行调整药物,但仍然需要常常与医生联系。
④无论是ABCD任何一组,只要咳痰明显,都可以使用祛痰药。
⑤不论患者的症状是突然加重还是逐渐加重,当添加药物种类或者剂量都无法控制的时,就是进入“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”了,必须无条件地联系医生,请求医生帮助。

中国现状及与国际指南的差距

我前面讲的只是理想的方案。由于种种原因,多数慢阻肺治疗达不到指南要求。中国慢阻肺患者普遍采用口服药物的办法,拒绝或者不会使用吸入药物。这是中国慢阻肺死亡率居高不下的重要因素。

除此之外,缺药,购买不到指南必须的药物,以及这些药物没有纳入农村合作医疗报销范围,病人及家庭负担不起,也是慢阻肺死亡率持续不降的推手。尤其是在贫困地区的农村,更为突出!

解决办法

1. 拒绝使用口服药物,不论是激素还是平喘药物!口服化痰药物除外。

上世纪七、八十年代,keating教授分析到:平喘药物销售量高的年份,此年新西兰哮喘病人的死亡率就高,发现口服平喘药物是导致哮喘、慢阻肺死亡重要因素。由此,西方国家不再把口服平喘药物列入治疗目录,而改用吸入性药物。我们国家推行困难。特别是有些打着中医旗号的“祖传秘方”,多数是口服平喘药物加口服激素混合而成。常见的组合是“咳喘素(克伦特罗)+地塞米松(或者强的松)”。正常情况下地塞米松可以导致头胸部脂肪堆积而出现一眼就可以看出的“满月脸、水牛背”的副作用。但是由于组合了咳喘素(就是“瘦肉精”),消耗了脂肪,普通老百姓看不出来脂肪堆积。但是呼吸科医生通过别的致命性副作用依然能够做出判断,比如皮肤菲薄,和病人握手可能导致皮下出血,甚至活生生脱一层皮!

轻易不能口服的常见药物有:地塞米松、强的松、甲泼尼龙、克伦特罗(咳喘素、瘦肉精)、沙丁胺醇片(舒喘灵)、特布他林片(博利康尼)等等。除非在下列情况下许可临时用药:①缺乏其他药物,无奈之选的临时替代;②急性加重期临时用药;③姑息治疗。

2. 学会使用药物的吸入方法。

吸入剂型的出现与发展,为临床安全用药提供了保障。每次吸入剂量仅仅是口服剂量的几十分之一,不仅完全达到口服药物的同等效果,而且大大降低了副作用。所以取到医生处方药物后,一定要再请教医生正确使用方法。医生电话回访时,需据实回答情况。

3. 想尽一切办法,购买标准治疗药物!

很多患者在使用完医生开的药物后,因经济或本地购买不到等原因便不再使用。可找专业呼吸科医生调整能替代的药物。若自行采用不规范的治疗,无异于“饮鸩止渴”,虽然能一时控制症状,却是在不知不觉中向死亡挺进!

4. 茶碱的特殊地位。

由于多种因素,许多地方慢阻肺药物严重匮乏。而茶碱,尤其是氨茶碱应用却很普遍。同时,国内学者认可茶碱在慢阻肺治疗中的地位。尽管国际指南普遍不认可茶碱,但基于国情,许可ABCD任何一组均能口服茶碱治疗。这是无奈之举。如果能够使用国际指南推荐的药物,最好不用茶碱。

原则上茶碱缓释剂最好。非常贫困、偏远的地区,茶碱缓释片也购买不到,只能使用普通的氨茶碱。茶碱是除化痰药外,唯一许可的慢阻肺口服平喘药物。
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xy339169 发表于 2019-11-1 17:04:45 | 显示全部楼层
好好学习天天向上!
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