高血压病健康手册 （二）

第一节        定量预后的危险分层



1.      低度危险组：高血压水平工级，年龄：男性＜55岁，女性＜65岁，无任何其他危险因素。本组病人10年内发生主要心血管病事件的危险＜15%，临界高血压患者的危险尤低。

2.      中度危险组：高血压水平Ⅱ级或Ⅰ——Ⅱ级并有1——2个危险因素。本组病人10年内发生主要心血管事件的危险约15%——20%，若是高血压水平Ⅰ级兼有一种危险因素在15%左右。

3.      高度危险组：（1）高血压水平Ⅰ级或Ⅱ级，加2项中的任何一项：①兼有3种或更多的危险因素。②兼患有靶器官损害或糖尿病者。（2）高血压水平Ⅲ级但无其他危险因素，本组病人10年内发生主要心血管事件危险约20%——30%。

4.      很高度危险组：（1）高血压水平Ⅲ级同时，加3项中的任何一项：①有1种以上的危险因素。②靶器官损害。③糖尿病者。（2）高血压水平Ⅰ——Ⅲ级兼有临床相关疾病者。本组病人10年内发生主要心血管事件的危险最高达≥30%。危险分层越高的患者治疗应越积极。


第一章     治疗



第一节        治疗目的



1.      控制血压达标的好处。



   高血压病属于一种慢性病，因此需要长期耐心、积极的治疗，主要目的是把动脉血压降低到目标水平，以控制并减少对心、脑、肾和周围血管等靶器官的损害。

   在临床上，有效控制高血压，可预防或减少心脑血管意外，国内大规模降压临床研究表明高血压患者收缩压每降低10mmHg（毫米汞柱），舒张压每降低5mmHg，中风发病率相对危险减少40%，相反，血压越高，心肌梗死、中风及心力衰竭的发病率越高。

   国际上众多的文献资料显示，降压治疗、可使伴有颈动脉增厚患者明显减轻或阻抑颈动脉病变，有利于预防中风；对伴有糖尿病患者，可降低眼底病变和肾功能不全的发生；可减轻或逆转高血压患者的左心室肥厚，预防心脏病的发生。

2.      最佳降压目标

   世界公认降压目标为140/90mmHg或更低。
  但最近多数学者认为高血压病人理想的血压控制目标应为130/85mmHg，基于临床研究130/85mmHg的血压控制目标更有助于阻止肾病的进展以及降低心脑血管病的发生，特别是在老年人与糖尿病患者中，血压控制在130/85mmHg以下，比140/90mmHg更能节省终身的药费开支。

   建议糖尿病或肾功能不全患者的降压目标为130/80mmHg最好。不管何种病因，尿蛋白超过每天1g时及肾功能不全时建议将血压降至125/75mmHg以下；不管是否存在肾病，血压控制在130/80mmHg以下比140/90mmHg更有助于减少糖尿病患者的心、脑血管意外的发生。

   轻症高血压患者以控制在120/80mmHg时最好。

  健康成人的正常血压水平该小于120/80mmHg时为好。

  总之而言，必须根据病情需要，调节适合自己的血压水平。

第二节        药物治疗前患者须知



1.      治疗对象：凡血压持续升高6个月以上，改善生活方式后血压仍未获得有效控制的高血压Ⅰ级者；高血压Ⅱ级或以上患者（≥160/100mmHg）；高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者。

2.      要早治疗：当高血压已引起明显的动脉硬化和内脏损害时，降压效果往往不好，而且内脏的损害也难以恢复。为了预防不可逆性并发病的发生或阻遏其发展，必须及早治疗。

3.      要坚持长期治疗：对绝大多数高血压患者来说，一日患高血压，往往时终生的，不治而愈的极少，患者应该认识不治疗带来的严重后果。

4.      设定降压目标：应全面考虑到是否患有其他合并症等其他因素（如生活方式等）

5.      加强医患配合：患者必须了解相关知识，权宜利弊，为达到目标双方一起努力。

6.      平衡降压：除非发生高血压危象，高血压脑病等高血压急症。一般情况下血压宜经数日或1——2周内逐渐下降为好，避免短期内血压急剧下降，以免发生心、脑、肾缺血症状，避免出现意外，尤其是老年患者。

7.      调整降压速度：经治疗使血压逐渐降至目标水平，保持血压稳定十分重要，忌突然换药或时服时停，避免因血压大幅度波动导致意外。

8.      选择长效药物：尽量选用药效持续时间高达24小时以上的药物，能有效防止靶器官的损害，而服用短效硝苯地平片会使降血压波动大，引起反射性心率加快，交感神经激活，加重心肌缺血（但在需紧急降血压时硝苯地平片就显示出他的优点，是高血压急症口服药物之一）。

9.      定期监测血压：早晨未服药前的血压可反映出24小时内血压水平的情况。注意病情变化时，感觉到身体不适时，应随时测量血压。

10.  药物调配：轻度高血压治疗1——3个月后；中度、重度高血压治疗2——4周后，如血压未能控制在140/90mmHg以下，则可在医生指导下加大药物剂量或联合其他降压药或改用另一种降压药。

11.  调整药物剂量：轻度高血压经治疗血压正常达半年以上可停药观察，但应坚持非药物治疗（见下节）。定期监视血压，中度、重度高血压经治疗后舒张压维持在90mmHg以下达半年之久，联合用药时可先停用一种降压药物，单用一种降压药物则减少剂量，同时应定期监测血压，坚持非药物治疗。如发现血压再度升高，应根据血压程度和治疗反应及时调整药物和剂量，以获得最佳疗效。

12.  停药应慎重：轻度高血压经治疗得到满意控制后可逐渐减少降压药的剂量，甚至考虑停药；但中度、重度高血压患者常需终生服药。无论使用任何一种降压药物，都不应突然停药，否则可发生停药综合症，表现为血压再度迅速升高和交感神经活性增高的表现，如心悸、烦躁、多汗、头痛，心动过速，已有冠心病者可出现心绞痛加重，急性心肌梗死，严重心率失常甚至猝死（潮汕地区对过年过节拜神明老爷比较重视，认为圣日不可服药，搞不好出意外，甚至连生命也搭上，就得不偿失了），高血压患者（或有某些疾病也是不可突然停药的）请改变这种恶习，不服药，血压随时升高，随时都会有生命危险。

第一节        治疗方法



非药物治疗：通过改变不良的生活方式来达到降低血压的目的，

包括以下措施：（1）减轻体重。（2）限制饮酒量（最好戒酒）。（3）限制钠盐摄入。（4）增加适当的体育活动。（5）戒烟。（6）健康的饮食习惯（包括多食水果，蔬  菜，鱼类以及减少脂肪，糖类的摄入）。（7）正确处理日常生活中的应激事项（如生气，悲伤等）



2.      中医治疗：根据中医辨证论治，目前多主张分为6型：



（1）    汤剂 〔药物必须在医师指导下服用，不可擅自用药，根据病情变化需要可配合西药联合治疗。〕



①    肝阳上亢型：方药：天麻钩藤饮加减

②    肝肾阴虚型：方药：六味地黄丸加减

③    阴阳两虚型：方药：金匮肾气丸加减

④    痰浊内蕴型：方药：半夏白术天麻汤加减

⑤    瘀血内阻型：方药：通窍活血汤加减

⑥    气血亏虚型：方药：归脾汤加减

4.      西医治疗



（1）    治疗药物分类：根据《中国高血压指南》认为目前6类降血压药。（下列药物都是成人量）

      

噻嗪类利尿药：

①    氢氯噻嗪（双氢克尿噻，HCT）25mg，每日1——3次。

②    吲哒帕胺（寿比山）属具有钙拮抗作用，2.5——5mg每日1次。

③    注意事项：患者平时多进食含钾食品（如瘦肉、海产品、柑橘、金针菇、香蕉等）

   

ß受体阻滞药



①    美托洛尔（倍他乐克，美多心安）25——50mg分2次服。

②    倍他洛尔10——20mg每日/次。

③    注意事项：因抑制心肌收缩，不宜与钙抗药合用。



   血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）



①    卡托普利12.5mg，每日3次，口服后15——30分钟开始降压，1——1.5小时达到作用高峰，作用持续8——12小时（宜空腹口服）

②    依那普利（恩纳普利）初始剂量为5mg/日，逐渐递增至10——20mg/次，每日1次。严重高血压可用至40mg/日，分2次服，肾功能严重受损的患者2.5mg/日。
③    福辛普利(蒙诺)用于各型高血压，初始剂量为每日10mg,为避免出现首剂效应——低血压，宜在睡前服。本品最大特点是肝肾双通道清除，减少药物蓄积危险。尤其适合老年人及伴有肾或肝功能障碍的高血压患者，本品不良反应较少，且轻微，咳嗽的发生率比其他ACEI为低。

④    咪达普利：每天次5——10mg,每日1次，但初始剂量宜从每次2.5mg开始，咳嗽等不良反应较少。





  钙通道阻滞剂（钙拮抗剂；CCB）


硝苯地平片：一般剂量5——20mg每日3次，需紧急降压者也可舌下含化，5分钟后即有降压作用，维持3——4小时（本品属短效剂制，不适宜长期





  应用，多用于紧急降压或防治心绞痛。）

②    硝苯地平缓（控）释片（拜新同），10——60mg,每日1次，根据病情增减。本品属长效剂制，适合长期治疗用药（本品必须整片吞服）。

③    氨氯地平（络活喜）5——10mg/次，1次/日，各型高血压或心绞痛。（属二氢吡啶类）

④    左氨氯地平2.5mg,每日1次，根据病情可逐渐增至每日5mg。本品毒副反应显著减少，这对老年高血压或心绞痛患者尤为重要。（属二氢吡啶类）



   a受体阻滞药



①    盐酸派唑口嗪（脉宁平）0.5mg,每日3次，2周内可增至2mg,每日2——3次，本品第一次给药可致严重的体位性低血压，晕厥，心悸等，称为“首剂现象”尤在直立体位，饥饿，低盐时易发生，所以首次剂量要小。      



血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ATⅡ受体抗剂，ARBs、ATIRA）




①氯沙坦（洛沙坦）25——100mg,每日1次。

②    缬沙坦80mg,每日1次，目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。

③    坎地沙坦：口服，成人每次8mg或16mg，每日1次。老年人初始剂量为每日4mg.

④    厄贝沙坦：口服，成人每次150mg，每日1次，必要时可增至每次300mg，每日1次或并用氢氯噻嗪6.25——25mg/日，可增加本品的降压效果，老年人和肝肾功能不全者无需调整剂量。本品为治疗Ⅱ型糖尿病肾病的首选药物之一。

⑤    替米沙坦：口服，成人每次40mg，每日1次，必要增至80mg,老年人20——40mg,每日1次，用于轻、中度原发性高血压，Ⅱ——Ⅲ级慢性心力衰竭。本品作用时间长，疗效可持续36小时以上。



注意：服药必须在医师指导下合理正确地选择合适的降压药，不可自作主张，擅自服药。

                     

1.    高血压急症口服药物，



以下4种药物是在病情紧急时危害到性命时服用的，患者一定要在医师的监护下正确合理服用。



①    卡托普利  口服或舌下含服25——50mg,需要重复给予

②    可乐定    口服0.1——0.2mg,必要时每小时给予

③    米诺地尔（长压定）  口服  2.5——6.0mg,2——3小时后重复

④    硝苯地平  口服或舌下含服10——20mg，30分钟后重复。



第一节        降压药物的选择



1.    联合用药



（1）    联合用药的原则

①    选择药动学和药效学上可以互补的药物。

②    避免联合应用降压原理相近的药物。

③    提高降压疗效，加强靶器官保护。

④    减少或抵消不良反应。

⑤    简化治疗方案，提高患者依从性，尽可能降低费用。



（2）联合用药的优点



①    两种药物小剂量应用，以不同的机制阻断血压升高，优势互补，降压效果更好。

②    单药治疗有效率40%——50%，联用后可提高到70%以上。

③    联用时每种药物均为小剂量，故不良反应减少。



文中所涉及中药处方必须在医生指导下正确使用， 未完待续。详见《高血压病健康手册三》。

好东西，值得分享

经常看到就想起了，不用又记不清了。看来要经常学习，温故而知新。