临床药学用药常识交流之十二：谈谈慢性心力衰竭的治疗

       上一期留下问题，让大家讨论饮食对药物的影响，大家都非常的活跃，感谢大家的踊跃发言，其中药圈会员风雷动、shirmy、hubiaof、馨芙和闲情为我们从不同的角度做了很好的解答。让大家对饮食和药物之间的影响有了很好的了解，感谢各位。本期在总结了大家提供的参考资料的基础上，我们对上期问题做出了如下解答：    
　   

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慢性心力衰竭的治疗包括哪些药？
前几期我们讨论了呼吸系统疾病的用药常识，还讨论了药物的不良反应和食物对药物的影响，谢谢大家的积极参与。冬季除了呼吸系统的疾病，心脑血管病也是易发疾病，接下来的几期我们来一起学习讨论心脑血管系统疾病的临床用药常识，本期讨论慢性心力衰竭的相关用药。
1，大家平时工作中接触到的治疗心脑血管疾病的药物很多，那么你知道哪些用于治疗慢性心力衰竭么？
2慢性心力衰竭分收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭，你了解他们的用药有什么异同么？
3你知道这些药物中那些药可以单独使用，那些药不可以么？
4慢性心衰必须终身使用的药物有哪些呢？
5，你知道一些特殊药物的用药指征有哪些么?
欢迎大家分享慢性心力衰竭用药经验！

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慢性心力衰竭(别名：慢性充血性心力衰竭)
　影响心排血量的五个决定因素为：①心脏的前负荷，②后负荷，③心肌收缩力，④心率，⑤心肌收缩的协调。上述诸因素中单个或多个的改变均可影响心脏功能，甚至发生心力衰竭。
　一、左心衰竭

　　(一)呼吸困难:是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要包括劳力性呼吸困难，端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难。主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现，病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽频繁，出现严重的呼吸困难。

　　(二)咳嗽、咳痰、咯血，是肺泡和支气管粘膜淤血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点。若支气管粘膜下形成的扩张的血管破裂，则可引起大咯血。

　　(三)其它:可有疲乏无力、失眠、心悸、少尿及肾功能损害症状等。

　　二、右心衰竭。

　　(一)上腹部胀满：是右心衰竭较早的症状。常伴有食欲不振、恶心、呕吐及上腹部胀痛。

　　(二)颈静脉怒张：是右心衰竭的一个较明显征象。

　　(三)水肿：心衰性水肿多先见于下肢，呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失。

　　(四)紫绀：右心衰竭者多有不同程度的紫绀。

　　(五)神经系统症状：可有神经过敏，失眠，嗜睡等症状。

　　(六)心脏体征：主要为原有心脏病表现。

诱发因素

　　(一)感染　病毒性上感和肺部感染是诱发心力衰竭的常见诱因，感染除可直接损害心肌外，发热使心率增快也加重心脏的负荷。

　　(二)过重的体力劳动或情绪激动。

　　(三)心律失常　尤其是快速性心律失常，如阵发性心动过速、心房颤动等，均可使心脏负荷增加，心排血量减低，而导致心力衰竭。

　　(四)妊娠分娩　妊娠期孕妇血容量增加，分娩时由于子宫收缩，回心血量明显增多，加上分娩时的用力，均加重心脏负荷。

　　(五)输液(或输血过快或过量)　液体或钠的输入量过多，血容量突然增加，心脏负荷过重而诱发心力衰竭。

　　(六)严重贫血或大出血　使心肌缺血缺氧，心率增快，心脏负荷加重。

　　三、全心衰竭：是右心衰继发于左心衰而形成的全心衰。当右心衰竭出现之后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左右心室同时衰竭者，肺淤血征往往不很严重，左心衰竭的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。

　用于本病的检查方法有：

　　1、X线检查

　　可查见心影大小及外形，为心脏病的病因诊断提供重要的参考资料，根据心脏扩大的程度和动态改变也可间接反映心脏功能状态。若有肺淤血，主要表现为肺门血管影增强，上肺血管影增多与下肺纹理密度相仿，甚至多与下肺。由于肺动脉压力增高可见右下肺动脉增宽，进一步出现间质性肺水肿可使肺野模糊，Kerley B线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影，是肺小叶间隔内积液的表现，是慢性肺淤血的特征性表现。

　　2、超声心动图检查

　　比X线更准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况。还可以估计心脏的收缩和舒张功能，其中超声多普勒检查是临床上最实用的判断舒张功能的方法。

　　3、放射性核素检查

　　有助于判断心室腔的大小，还可通过记录放射活性-时间曲线计算左心室最大充盈速率以反映心脏舒张功能。

　　其它检查方法还有心-肺吸氧运动试验、有创性血流动力学检查等。

治疗：
b-受体阻滞剂  利尿剂 地高辛 醛固酮受体拮抗剂
预防：
劳逸结合，避免受凉。

慢性心力衰竭临床表现

        慢性心力衰竭的临床表现与何侧心室或心房受累有密切关系。临床上左心衰竭最常见。左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和（或）右心室衰竭引起肺瘀血、肺水肿；而右心衰竭的临床特点是由于右心房和（或）右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留。在发生左心衰竭后，右心也常相继发生功能损害，最终导致全心衰竭。出现右心衰竭时，左心衰竭症状可有所减轻。

积极预防

①积极防治各种器质性心脏病。
②避免各种心力衰竭的诱发因素。防治呼吸道感染、风湿活动、避免过劳、控制心律失常、限制钠盐、避免应用抑制心肌收缩力的药物，对妊娠前或妊娠早期已有心功能不全者应节制生育。
③积极防治影响心功能的合并症，如甲状腺功能亢进、贫血及肾功能不全等。

慢性心力衰竭药物治疗

（1）利尿剂：抑制肾小管特定部位钠、氯重吸收，遏制心衰时钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运动耐量。襻利尿剂(呋噻米)是多数心衰患者首选药物，适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损患者。

噻嗪类利尿剂的主要副作用为低血钾、血糖增高及血尿酸增高等副作用，故使用期间需补充钾盐，对痛风患者慎用；利尿剂如大剂量呋塞米（速尿）、布美他尼（丁脲胺）等，可导致低血钾，长期应用可出现血糖增高、听力减退等副作用；保钾利尿剂如螺内酯、氨苯蝶啶等大剂量、长时间应用可导致血钾增高，肾功能不全者慎用。

（2）血管扩张剂：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、压宁定、硝酸甘油、硝普钠等均可用于心力衰竭的治疗。ACEI被认为是一线治疗药物。用药从小剂量开始，逐渐加量，尽量到达治疗的靶剂量。依那普利、福辛普利（蒙诺）、雷米普利的靶剂量分别为每日5～10mg、每日20～40mg、每日2.5～5mg.在使用过程中要注意咳嗽、低血压等副作用和对肾功能的不良影响。

　　（3）洋地黄类药物：为正性肌力药物。主要用于有症状的心力衰竭或心力衰竭合并快速房颤时。洋地黄中毒时禁用。洋地黄中毒以后可以有心脏表现（主要为心律失常，特别是室性早搏）和心脏外表现（恶心、呕吐等）。

　　（4）β-阻断剂：尽管它不是心力衰竭的一线治疗药物，但在标准治疗（强心剂、利尿剂和ACEI）的基础上，无论是缺血性或非缺血性的稳定性轻、中、重度心力衰竭患者均应使用β阻断剂。治疗应从小剂量开始，缓慢递增剂量。主要副作用为心肌抑制，心力衰竭恶化、诱发哮喘和外周血管收缩。

（5）心肌能量优化剂：曲美他嗪、辅酶Q10、1,6-二磷酸果糖(FDP)、B族维生素、等药改善和优化心肌代谢，营养心肌。

我记得上科的时候老师讲的抗慢性心功能不全有以下药物：1.正性肌力药--地高辛、洋地黄等等    2.血管紧张素转换酶抑制剂--卡托普利、氯沙坦等        3.利尿药         4.B受体拮抗药         5.非正性肌力药---米力农等   6.钙通道阻滞药-----氨氯地平等    7血管扩张药等

学习心衰知识，充实自己知识，武装头脑，提升素质。

很好的资料，要好好学学

谢谢，学习学习

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做个沙发

那我坐藤条吧

我先坐下报纸

俺是过来学习滴

我也过来学习学习。

好好学习，天天向上~~偶来啦。。。

谢谢楼主 很好的东西

bjxh 发表于 2013-1-28 11:15
慢性心力衰竭(别名：慢性充血性心力衰竭)
　影响心排血量的五个决定因素为：①心脏的前负荷，②后负荷，③ ...

很厉害，谢谢参与

呵呵这个有点难喔，迟些发点东西上来

临床主要是强心、利尿、预防感染、维持电解质平衡、积极治疗原发性疾病以及支持治疗等等吧。

hubiaof 发表于 2013-1-28 17:42
慢性心力衰竭临床表现

        慢性心力衰竭的临床表现与何侧心室或心房受累有密切关系。临床上左心衰竭 ...

学习了，整理的很辛苦

学习一下.

学习学习!!!!!!!

    知识         

学中药的   慢性心力衰竭  真的不懂啊


中药专业  慢性心力衰竭真心的不懂，很少逛医院这个版块，提点其他的建议，那个隐藏的内容很好，有点像开胃小菜，很赞！！虽然主要内容看到了，回复了自己的见解，却得到这份小知识的奖励！
这个临床交流都已经到了12期了。我一直也没怎么关注，个人建议在每一期后面做上其他11期临床药学知识交流的超链接，因为之前的主题很久没人回复可能就沉了，好资料大家也可能看不到，只要大家走进这个帖子，就有就会见到其他11个主题，有需要的朋友肯定会进去浏览一下，不管对论坛还是对板块，乃至对自己偶都非常有好处！

呵呵 都是题外话，专业知识等砖家过来解答！

小七 发表于 2013-1-29 13:19
学中药的   慢性心力衰竭  真的不懂啊

谢谢你的建议，在版块里面有个置顶的导航贴了。