临床用药常识交流之十八：应用硝酸甘油须监护哪些问题

上期留下话题心绞痛的首选药物有哪些？ 感谢大家的积极参与，其中Klex2013、hubiaof、一叶一如来、212咖啡豆来为我们提供了很好的资料，让我们对心绞痛的分类、发病特点以及心绞痛的首选药物等知识有了全面的了解，感谢以上几位，同时也希望更多的同行朋友积极参与进来，一起学习，共同探讨，共同进步。本期在总结了大家提供的知识点的基础上，对上期问题(临床用药常识交流之十七：心绞痛的首选药物有哪些？
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上一期我们讨论了心绞痛用药方面的知识，谢谢大家积极参与，你可以把工作中遇到的话题提供给大家讨论，也可以来参加讨论问题，本期我们讨论应用硝酸甘油须监护哪些问题？
   硝酸甘油的适应症有哪些？禁忌症有哪些？
   使用硝酸甘油敷贴剂应注意什么？
   服用硝酸甘油以何种体位为宜？
   本品的喷雾剂和注射剂都应该怎样正确应用呢？
   用药过量的表现及解救措施你知道吗？

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应用
诺贝尔发明了一种使硝酸甘油稳定的方法，至今已发展到数百种配方，但原理都是把硝酸甘油和挥发性低的次级炸药，各类其他配料，粘结剂，填充料等混合在一起，如硝化纤维，硅藻土等等。
医药上用作血管扩张药，制成0.3%硝酸甘油片剂，舌下给药，吞服无效，作用迅速而短暂，效果极强。用于治疗冠状动脉狭窄引起的急性心绞痛，如多次服用会降低药效。

硝酸甘油是心绞痛患者常用的一种急救药，如何使硝酸甘油更好地发挥疗效，更快地缓解心绞痛，本文用几项说明加以概括。

1、注意用药途径心绞痛急性发作时，应立即将硝酸甘油片含于舌下。由于舌下毛细血管丰富，药物吸收快，药效发挥就快，舌下含化为缓解心绞痛的最佳给药途径。

2、注意药品剂量心绞痛急性发作时，可立即舌下含化一片硝酸甘油，如不见效，隔5分钟再含化一片，可以连续应用三次，一般不超过三次。

3、注意不良反应硝酸甘油用量过大，会引发面色潮红，搏动性心痛、心悸、血压降低等副作用，此时应减少用量。也有的病人对硝酸甘油比较敏感，即使小剂量也会出现上述症状。更有甚者对其极度敏感，只要已使用则会出现全身冷汗、血压测不到等虚脱症状。这一点应引发注意，并与急性心梗加以鉴别。

4、注意避光保存硝酸甘油在随身携带时，因为受体温的影响，且密闭情况不佳时，容易分解失效，因此，最好每月更换一次。

5、注意服药姿势应采取坐位含药，最好是靠在沙发、藤椅或其他宽大的靠背椅上。坐位含药比躺着、站着都好。由于硝酸甘油有扩张血管的作用，平卧位时回心血量增加，会加重心脏负担；站立时因为心脑供血不足易出现晕厥。

6、注意疗效若出现疗效不佳时，要想到其他疾病的可能。连续含化三片硝酸甘油，心绞痛没有缓解，且伴有大汗、面色苍白、恐惧不安、四肢发冷等症状，要想到已经发生了心肌梗死，在抢救的同时立即拨打120急救电话。

7、注意随身携带有冠心病史或心绞痛的患者外出时，一定要随身携带硝酸甘油，以防不测。这一点非常重要。

8、注意随时补充平时要多查验药盒，若余量不足时，应及时补足药量。

　　冠心病是因为给心脏供应营养的血管狭窄，引起缺血、缺氧。而硝酸甘油可以通过舌下黏膜迅速吸收，扩张冠状动脉，解除血管痉挛，使心脏供血正常。但是，硝酸甘油在扩张心脏血管的同时，也扩张全身血管。由于全身血管太多，接起来有数万公里，它们一起扩张，容量大大增加，引起突发性低血压，就可能造成脑部缺血，失去知觉。因此，舌下含药时，应采取半躺半坐的姿势，回心血量就可以多一些，心脏往脑子送血量不会降低。

硝酸甘油临床常用剂型有：

硝酸甘油片

规格:0.5mg

用法用量: 片剂：成人一次用0.25-0.5mg(半片-1片)舌下含服。每5分钟可重复0.5mg（1片），直至疼痛缓解。如果15分钟内总量达1.5mg（3片）后疼痛持续存在，应立即就医。

适应症:用于冠心病心绞痛的治疗及预防，也可用于降低血压或治疗充血性心力衰竭。

不良反应: (1)头痛：可于用药后立即发生，可为剧痛和呈持续性。
(2)偶可发生眩晕、虚弱、心悸和其他体位性低血压的表现，尤其在直立、制动的患者。
(3)治疗剂量可发生明显的低血压反应。

禁忌:禁用于心肌梗死早期（有严重低血压及心动过速时）、严重贫血、青光眼、颅内压增高和已知对硝酸甘油过敏的患者。还禁用于使用枸橼酸西地那非（万艾可）的患者后者增强硝酸甘油的降压作用

注意事项: (1)应使用能有效缓解急性心绞痛的最小剂量，过量可能导致耐受现象。
(2)小剂量可能发生严重低血压，尤其在直立位时。
(3)应慎用于血容量不足或收缩压低的患者。

硝酸甘油注射液  

规格:1ml：5mg

适应症:用于冠心病心绞痛的治疗及预防，也可用于降低血压或治疗充血性心力衰竭。

用法用量: 注射液：用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释后静脉滴注，开始剂量为5μg/min，最好用输液泵恒速输入。用于降低血压或治疗心力衰竭，可每3～5分钟增加5μg/min。

其他同上

硝酸甘油贴片

适应症:冠心病的长期治疗，预防心绞痛发作，与洋地黄和/或利尿剂合用治疗慢性心衰。

用法用量:开始时每日使用1片，贴于胸前皮肤，剂量可根据需要酌情增加。

不良反应: 开始治疗时可出现头痛，但使用几日后头痛症状通常会消失。贴保宁也会引起血压下降，特别是初次使用时，在治疗开始时也可能出现恶心、呕吐、眩晕、虚弱感、心率加快以及皮肤潮红。极少出现对硝酸甘油的皮肤过敏。

注意事项:勿用于治疗急性心绞痛发作。

硝酸甘油气雾剂

用法用量:心绞痛发作时，向口腔舌下粘膜喷射1～2次，相当于硝酸甘油0.5～1mg。使用时先将喷雾帽取下，将罩壳套在喷雾头上，瓶身倒置，把罩壳对准口腔舌下粘膜揿压阀门，药液即呈雾状喷入口腔内。

不良反应:用药初期可能会出现硝酸酯引起的血管扩张性头痛，还可能出现面部潮红、口干、眩晕、直立性低血压和反射性心动过速。偶见血压明显降低、心动过缓、心绞痛加重和晕厥。有的患者可有口腔粘膜发麻感。


硝酸甘油软膏

成份：本品每克含主要成份硝酸甘油2mg，辅料为：白凡士林、羊毛脂、乳糖等。
性状：本品为油性质的白色或类白色软膏。

适应症：本品用于治疗肛裂与缓解肛裂引起的疼痛。

用法用量：每日三次，每次挤出1-1.5cm膏体，置于指端，经肛门涂于肛管内（肛门内约1 cm），或遵医嘱。  每次用完后请立刻拧紧管盖。用药后请洗手。

不良反应：头疼是常见反应。经常是缓和的，并且多发生于开始的几次应用。少数的病人头疼会比较严重或持续。如果头疼持续，应减少用药剂量。如果头疼继续发生或比较严重，应停止治疗。

静脉应用硝酸甘油可有效地控制心绞痛，缩小梗塞范围。但并不是所有的急性心肌梗塞病人都适用硝酸甘油。
一般主张，只要病人的收缩压＞12.0kPa（90mmHg）就可考虑静脉应用硝酸甘油。若收缩压〈12.0kPa（90mmHg），则应在观察下，给一个剂量的硝酸甘油于舌下含化，进行试验性治疗。如硝酸甘油可使病人的心绞痛症状缓解，且对血压无明显影响，则应静脉给予硝酸甘油。在用药的最初数分钟内，应密切观察血压及病人生命体征。虽然目前尚未强制性地规定每个静脉应用硝酸甘油的病人都要进行血液动力学监测，但如病人所用剂量较大，或血压不稳定，或疑及病人左室充盈压有问题时，即应采用此项监护措施。静脉应用硝酸甘油应注意以下问题。

1.急性心肌梗塞合并有低血压，且低血压与缓慢性或快速性心律失常有关时，则应避免应用。
2.硝酸甘油可加重通气一灌注血流比例失调的程度，加重低氧血症，因此合并有肺部疾患者应慎用。
3.下壁心肌梗塞时，应用硝酸甘油应极为慎重。如怀疑有右室梗塞时，则应特别注意病人的右室前负荷及心输出量状况。在用药中  如发生心动过缓和低血压，则应立即停药，抬高下肢，快速补液。同时适当应用阿托品。
4.如病人用硝酸甘油剂量＞200微克／分，则发生低血压的危险性就明显增加，此时，应考虑改用其他血管扩张剂。

硝酸甘油以扩张静脉血管为主，对冠状动
脉有扩张作用．通常被用作心绞痛的治疗。大剂量应用硝酸甘油
时对静脉和动脉都有扩张作用，所以，硝酸甘油也常应用于危重
病人的治疗
    静脉应用硝酸甘油具有起效快、作用时间短、效果确实等特
点，尤其是它对冠状动脉的扩张作用，使得硝酸甘油在对合并有
心肌供血不足的危重病人的治疗中起到非常重要的作用。在心力
衰竭或心源性休克的治疗中，硝酸甘油可以降低心脏的前负荷，
对后负荷也有一定的降低作用。由此，在改善心脏作用状态的同
时．硝酸甘油扩张冠状动脉，增加心肌的血液供应，改善了心肌
的氧供需平衡。因为硝酸甘油对静脉系统的扩张作用和对动脉系
统的扩张作用不如硝普钠，所以通常不提倡将硝酸甘油用于高血
压的治疗。静脉应用硝酸甘油应当使用微量注射器泵持续匀速注
射，一般由3～5ug/min开始，每5-10分钟递增5ug／min，直
至取得最佳的血流动力学效应。如果希望用硝酸甘油扩张冠状动
脉，而危重病人又不能表达自己的症状时，可将硝酸甘油的剂量
逐渐增大至血压略有下降为止。
    近年来人们对硝酸甘油的耐受性有了更加充分的认识。一般
认为。持续静脉应用硝酸甘油24或48小时机体就可对硝酸甘油
产生耐受性，所以硝酸甘油不宜大剂量长期应用。

                                                        急性心肌梗死应用硝酸甘油静脉滴注时的适应症和注意事项
   一、 适应症
    1  急性心肌梗死伴心力衰竭、大面积前壁心肌梗死，持续性缺血或高血压的病人，症状出现后24~48h
     2  复发性心绞痛或持续性肺充血病人连续使用48h以上
    3  急性心肌梗死伴心力衰竭、大面积心肌梗死、自发或诱发缺血性胸痛者，可以继续使用硝酸酯类
    4  为保持硝酸甘油的药效，唯一实用和有效的措施是间歇给药，但急性心肌梗死早期持续静脉滴注硝酸甘油24~48h,
          耐药性并不常见。
    二、注意事项
    1  急性心肌梗死早期治疗中应该避免使用长效硝酸酯类，主张静脉使用硝酸甘油，作用快，半衰期仅几分钟，出现副作用，
       可随时终止
    2  怀疑并发右心室梗死者应避免使用
    3  急性心肌梗死患者常有相对或绝对循环血容量不足，若需用硝酸酯类，宜先适量扩容，然后在使用，否则引起低血压，
       加重心肌缺血，
    4  硝酸甘油可使肺血管床扩张并加重通气-灌注异常，可能加重缺氧，尤其合并有肺部疾病者宜注意，必要时监测血氧饱和度
    5  严重窦性心动过缓，心率<50次/nim时，或心动过速，心率>110次/nim应避免使用硝酸甘油
    6  严格掌握静脉使用硝酸甘油的适应症

医药上用作血管扩张药，制成0.3%硝酸甘油片剂，舌下给药，作用迅速而短暂，治疗冠状动脉狭窄引起的心绞痛。硝酸甘油片不能吞服，而要放在舌下含服 。这是因为吞服的硝酸甘油在吸收过程必须通过肝脏，在肝脏中绝大部分的硝酸甘油被灭活，而使药效大大降低。我们每个人的舌头下面有许多血管医学上叫舌下静脉丛，硝酸甘油极容易溶化，当把它含在舌下时，溶化了的药物能直接入血，因此不但起效快，而且药效不会降低。硝酸甘油味稍甜并带有刺激性，所以合格的硝酸甘油不但应溶化得快，而且含在舌下要有烧灼感，这也是药物有效的标志

一、硝酸甘油的适应用于冠心病心绞痛的治疗及预防，也可用于降低血压或治疗充血性心力衰竭。
禁忌症有脑出血或头颅外伤，因本品可使颅内压增高；
严重贫血患者应用本品时，可能加重心脏负担；
青光眼患者禁用，因本品可增高眼内压；
新发生的心肌梗塞患者，使用后有出现低血压及心动过速的危险，从而加重心肌缺血；
梗阻性心肌病时可加重心绞痛；
二、使用硝酸甘油敷贴剂应注意硝酸甘油贮存于不能穿透的背面材料与使药物恒速释放的半透膜之间，将膜敷贴于皮肤上，药物以恒速进入皮肤。作用时间长，几乎可达24小时。切勿修剪敷贴剂，贴敷处避开毛发、疤痕、破损或易刺激处皮肤。每次贴敷需更换部位以免引起刺激。
三、服用硝酸甘油以卧位或坐位为宜。
四、本品的注射剂开始剂量按每分钟5μg，最好经恒定的输液泵滴注，若左室充盈压或肺毛细血管楔嵌压为正常或低的患者（如无其他并发症的心绞痛患者），则可能已是充分有效，或可能过量。用于控制性降压或治疗心力衰竭，可每3～5分钟增加5μg/min以达到满意效果。如在20μg/min时无效可以10μg/min递增，以后可20μg/min，一有效则剂量渐减小和给药间期延长。由于各个病人对本品反应差异很大，静脉滴注无固定适合剂量，每个病人须按所要求的血流动力学来滴定其所需剂量，因此须监测血压、心率、其他血流动力学参数如肺楔嵌压等。由于许多塑料输液器可吸附硝酸甘油，应采用非吸附本品的输液装置如玻璃液瓶等。
五、用药过量的反应口唇指甲青紫、眩晕欲倒、头胀、气短、高度乏力、心跳快而弱、发热甚至抽搐。用药过量请立即停药并查询更专业的药物专论或者寻求医生帮助。

学习学习，感谢！

学习学习，感谢！

自己做沙发，欢迎大家一起交流

俺是来虚心学习的~~

很少接触，只是知道它是心绞痛的缓解药物，进来详细学习一下！

监护血压、心率及临床症状，例如头痛。我只知道这些了

来学习一下

hubiaof 发表于 2013-3-11 09:43
来学习一下

hubiaof不能只是学习。要指导的。

看看答案的

Klex2013 发表于 2013-3-11 09:46
硝酸甘油是心绞痛患者常用的一种急救药，如何使硝酸甘油更好地发挥疗效，更快地缓解心绞痛，本文用几项说明 ...

谢谢支持，每次都很积极啊。

来领奖  希望大家多多交流

差一点丶君子 发表于 2013-3-11 09:58
谢谢支持，每次都很积极啊。

我纯粹是来打酱油的

对西药不是很了解，来学习的……

硝酸甘油含化时最好是半卧位，防止体位性低血压

来增长知识了。。