临床用药常识交流之十九：为何β受体阻断剂不可用于与冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛

       上一期留下问题，应用硝酸甘油应监护哪些问题，感谢大家的积极参与，闲情，，Klex2013，hubiaof。一叶一如来，jiangqianha，三毛（刘婧），track-zhou，db232几位朋友为我们提供了很好的资料，让我们充分认识了硝酸甘油的药理作用、用途、注意事项等，感谢以上几位。本期在总结了大家的知识点的基础上对上期问题（临床用药常识交流之十八：应用硝酸甘油须监护哪些问题
http://www.yaoq.net/forum.php?mod=viewthread&tid=827823&fromuid=21701
）作了如下解答（回复可见上一期答案）：
  

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    β受体阻断剂在心血管系统的应用很广泛，前边几期我们介绍过用于心绞疼及心衰的治疗，效果很好，但是：
    你知道β受体阻断剂的作用于心脏作用机理吗？
    你知道它的适应症和禁忌症吗？
    你知道它为什么不能用于与冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛吗？
    欢迎大家多交流
    附：临床用药常识交流【导航贴】
http://www.yaoq.net/forum.php?mo ... 2&fromuid=45822

β受体阻断剂可用于治疗下列疾病：
    1．心律失常  β阻断剂的抗心律失常机制主要是通过阻断儿茶酚胺对心脏β受体介导的肾上腺素能作用，从而延长房室结不应期；其次是阻断细胞钙离子内流，此与β受体阻断效应无关。β阻断剂既有轻度镇静作用，又可阻断儿茶酚胺的心脏效应。具有膜稳定作用的β阻断剂，比具有ISA者更有优越性，因为后者对β受体的内在轻度兴奋作用不利于室性心律失常的控制。现已证明，β阻断剂对于因运动而增加的或由运动引起的室性早搏具有显著的抑制作用。β阻断剂还可用于治疗窦性心动过速、快速性室上性心动过速（包括心房纤颤、心房扑动）。
   2．心绞痛  β阻断剂在治疗心绞痛时欲达到临床满意的效果，用量必须足以产生明显的β受体阻断效应。β阻断剂抗心绞痛作用是通过减慢心率、降低血压及抑制心肌收缩力、从而降低心肌需氧量而实现的。理论上，β受体阻断剂对变异型心绞痛不利，这是因为它使α受体的生物活性不受拮抗，导致血管收缩。心外膜大的冠脉内α受体数量多于β受体，用药后由于β受体抑制，而α受体相对活跃，使得冠状动脉痉挛。
   3．心肌梗死   β受体阻断剂能降低心室颤动的危险性，缩小梗死面积。长期治疗可明显减少猝死，降低死亡率。β受体阻断剂通过降低心率、心肌收缩力和血压而减少心肌耗氧量，还通过降低缺血心脏儿茶酚胺水平，促使冠脉血流发生有利的再分布。
   4．高血压   β受体阻断剂对于高肾素型高血压，特别是β受体功能较强的年轻高肾素型患者，疗效最佳。在高血压合并心绞痛时，β受体阻断剂可降低高血压病人心血管病事件的发生率。研究显示高血压病患者外周血淋巴细胞β受体密度较正常人明显增加，但受体亲和力不变（外周淋巴细胞β受体密度与心肌细胞β受体密度呈显著正相关，二者均受内源性儿茶酚胺的动态调节。研究观察到Ⅰ、Ⅱ期高血压病患者β受体密度明显上调，对羟甲叔丁肾上腺素的敏感性显著增加，其中并发左室肥厚者上述二项指标均明显高于无左室肥厚者。提示心肌β受体密度及功能的变化可能与高血压及其并发左室肥厚有关。在高血压适应性初期阶段，循环内分泌系统（交感-儿茶酚胺系统与肾素-血管紧张素系统）的活化启动了一系列临床型病理生理过程。Ⅲ期高血压病患者β受体密度明显下调，敏感性显著降低。随着循环内分泌的持续激活，心肌β受体可能对靶激素或对cAMP及蛋白激酶A发生同源或异源脱敏，导致其数目减少，敏感性降低。Katz提出，超负荷状态下心肌蛋白基因表达异常，也可引起心肌细胞寿命缩短，质量降低。Lejemtel等则认为，心肌细胞生化异常与能量耗竭是导致心肌受体数目减少、功能减退的主要原因。这些研究结果为临床上使用β受体阻断剂治疗高血压病提供了理论依据。β阻断剂降压机制为：
   （1）心输出量降低：服用非内源性拟交感的β阻断剂后，心输出量降低15%～20%，周围血管自行调节使末稍血管阻力减低，血压下降。使用内源性拟交感作用的β阻断剂后，心输出量仅轻度降低，但长期服药治疗可使末稍血管阻力明显降低，血压下降。
   （2）肾素分泌受抑制：β阻断剂可使肾素释放减少约60%，血管紧张素Ⅱ及醛固酮分泌减少，去甲肾上腺素分泌受抑制。其中醛固酮的分泌受抑制可能是主要降压机制。
   （3）中枢性降压作用：脂溶性β阻断剂容易通过血脑屏障，刺激中枢α肾上腺素能受体，局部释放去甲肾上腺素，使交感神经张力降低，血压下降。
   （4）拮抗突触前膜β受体：突触前膜β2受体被阻滞后，去甲肾上腺素释放受抑制；但选择性β1受体阻断剂无此作用。
   （5）其它：普萘洛尔的降压效果能被消炎痛所抑制，故其降压作用可能与前列腺素分泌有关。
   5．心肌病
   （1）肥厚型心肌病：β受体阻断剂可减轻肥厚心肌的收缩，改善左心室功能，减轻流出道梗阻程度，减慢心率，从而增加心搏出量，改善呼吸困难、心悸、心绞痛症状。
   （2）扩张型心肌病：近年来研究表明，长期服用β受体阻断剂对某些扩张型心肌病患者有效，能够逆转心力衰竭及提高远期生存率。可能与其心肌保护作用有关。
   6．慢性心力衰竭：在心力衰竭病理状态下，β1受体减少，这时β2受体密度不变或变化不明显，此时β2受体可能发挥重要的代偿作用。β受体对激动剂的反应敏感性降低，心肌收缩力减弱，这种改变叫β受体减敏。β受体对儿茶酚胺的减敏，可维持应激情况下心肌细胞活力，减轻高浓度去甲肾上腺素引起钙超载后对心肌的损伤。但心力储备能力因此下降，使心力衰竭进一步恶化。导致β受体敏感性下调的原因有两种：①受体数量下调，②受体功能受损。受体数量下降发生较慢，常发生在激动剂刺激数小时到数天，一般24小时后才能达到高峰。引起β受体数量下降的主要原因有：①受体生成减少减慢，系因基因转录成mRNA减少，且受体mRNA的半衰期也缩短，导致合成减少。②受体降解增多增快。至于为什么只有β1受体mRNA水平下降，而β2受体改变不明显，这主要是由于在对内源性激动剂的亲和力方面，β1受体对肾上腺素的亲和力远远小于对去甲肾上腺素的亲和力，而β2受体则相反。心力衰竭时，交感神经兴奋，β1受体受到交感神经末梢释放的去甲肾上腺素的强烈刺激，使β1受体数目显著减少，而β受体仅受到血循环中肾上腺素的轻微刺激，数目减少不明显，故仅表现为轻微功能受损。β受体功能受损主要因为与G蛋白分离，使受体快速减敏，通过这种机制可使受体功能下降70%左右。另一种途径是通过蛋白激酶A使受体磷酸化，从而直接引起受体脱联与减敏。在受体快速减敏中述二种酶的活性作用各占60%&和40%。
β1受体数量下降和功能抑制，导致β受体反应性下降，尽管这种下降会保护心肌避免过度刺激，但同时会使心脏对活动的耐受性降低，使心力衰竭进一步恶化。据此提出心力衰竭用β受体阻断剂治疗的理论：①上调心肌细胞膜的β受体数目，增加对儿茶酚胺的敏感性。②降低肾素、血管紧张素Ⅱ和儿茶酚胺的水平；③增加心肌修复中的能量，防止心肌细胞内Ca2+超负荷；④改善心肌舒张期弛张、充盈和顺应性；⑤抗缺血和抗心律失常作用。还可能有通过部分交感神经作用调节免疫功能。近年来许多学者认为，β受体阻断剂，特别是具有额外心脏作用的第三代β受体阻断剂，例如卡维洛尔、拉贝洛尔等，可能使心力衰竭的病人血流动力学和左心室功能改善。卡维洛尔治疗心力衰竭的机制除了与β阻断剂应有关以外，还与其α阻断剂效应及抗氧化作用和保护心肌作用有关。目前至少已有20个较大系列临床试验证明，β受体阻断剂治疗慢性充血性心力衰竭，可降低病死率，延长病人寿命，改善病人生活质量，减少住院率。临床上经常使用的β受体阻断剂有康克，倍他乐克和卡维洛尔等。β受体阻断剂适用于缺血性和非缺血性心力衰竭病人，但NYHAⅣ级严重心力衰竭病人暂不适用于本品，应待心功能达Ⅱ、Ⅲ级后再加用本品。使用时，应自小剂量开始（如康可1.25mg/ 日，倍他乐克(6.25mg/次)，逐渐增加剂量（每1～2周增加一次剂量），发挥最好疗效时约需3个月，故短期内无效者不宜轻易停药。若用药过程中病情恶化则可减量或暂停β阻断剂，待心功能好转后，再恢复用药。现主张慢性心力衰竭病人应坚持长期甚至终生服用β阻断剂。
β受体阻断剂治疗心力衰竭的作用机制为：①减慢心室率；②减少心肌耗氧和左心室作功；③使循环中儿茶酚胺浓度不致过度升高，并能对抗其毒性作用；④有一定抗心律失常作用；⑤膜稳定作用；⑥上调心肌β肾上腺素能受体，使受体密度及反应性增加。
β受体阻断剂治疗收缩性和舒张性心力衰竭均有一定疗效，可试用于下列疾病：①瓣膜性心脏病，特别是合并心室率明显增快者；②冠心病或急、慢性心肌梗死合并轻中度心功能不全者；③原发性心肌病，包括扩张型、肥厚型和限制型；④高血压性心脏病；⑤甲状腺机能亢进性心脏病等。合并下列疾病者不宜使用：①支气管哮喘；②明显的心动过缓；③慢性阻塞性肺病；④周围血管疾病；⑤心功能Ⅳ级症状极严重者。

（一）变异型心绞痛继发于大血管痉挛的心绞痛, 特征是心绞痛在安静时发作，与劳累和精神紧张等无关，可通过卧床休息而缓解，并伴有ST段抬高的一种特殊类型，它能导致急性心肌梗死、严重心律失常(包括室速、室颤)和猝死。
　　多数病人至少一支主要冠状血管近端有明显的固定性阻塞.痉挛常发生在阻塞处的1cm以内(常伴有室性心律失常),心绞痛常规则在某些时间发作,发作间期心电图正常或呈稳定不变的异常.一直用麦角新碱激发试验来诱发痉挛,但均应在血管造影实验室并由有经验的医生进行.虽然5年平均生存率89%~97%,患有变异型心绞痛和严重冠脉阻塞者危险性较高.舌下含服硝酸甘油常可即刻缓解变异型心绞痛,钙阻滞剂似乎更有效.
　　发病机理：目前已经肯定变异型心绞痛是由于冠状动脉痉挛所致。血管腔径短暂、急剧而明显的缩小，造成心肌缺血，其发生与心肌需氧量增加无关，累及的血管既可是病变的冠状动脉，亦可是正常的冠状动脉，硝酸甘油制剂可使痉挛缓解。冠状动脉痉挛多系单部位灶性，偶尔为多部位。
       吸烟、高胰岛素血症及胰岛素抵抗是变异型心绞痛的重要危险因素。有报道指，变异型心绞痛患者有镁缺乏，硫酸镁能终止冷加压试验诱发的心绞痛发作，并能预防进一步的发作，能抑制因过度通气及运动所诱发的心绞痛发作。
（二）β-受体阻滞剂能抑制或降低心肌兴奋性，使血压下降，心肌收缩力减低，从而降低心肌氧消耗量，使心绞痛得以缓解，特别对劳力性心绞痛发作时伴有血压升高、心率加快的病人尤为适合。但并不是每个冠心病病人都可以用β-受体阻滞剂治疗，在应用时应注意以下问题：
    （1）心得安可阻滞能使冠状动脉血管扩张的β2-受体，或使a-受体兴奋失去β2-受体兴奋的桔抗，可能加重冠状动脉的收缩或痉挛，因此变异型或自发性心绞痛患者不宜单独使用。

    （2）由于β-受体阻滞剂能使心肌收缩力减低、心率减慢，可引起或加重心力衰竭，所以对已有心脏扩大，心功能不全或心率慢、有房室传导阻滞的病人不宜应用。

    （3）常用的β-受体阻滞剂心得安，不仅抑制使心率加快，心肌收缩力增强的β1-受体，还能抑制使支气管扩张的β2-受体，引起支气管痉挛，诱发哮喘，因此对喘息性支气管炎病史的病人应禁用。对存在慢性咳喘病的患者，需要应用时可改用仅有阻滞βl-受体作用的氨酸心安或美多心安。

    （4）β-受体阻滞剂在用量上个体差异极大，应从小剂量开始，逐渐增加，直到疗效满意，而又不出现副作用为宜。剂量大时可影响糖代谢而加重糖尿病，故糖尿病病人应慎用。防治心绞痛时，心得安成人剂量为每日40～80毫克，分3或4次口服。氨酰心安为每日12．5～100毫克；少数患者6．25毫克，每日1～2次，即可有效。美多心安每日50～200毫克，通常分2～3次内服。停药时应逐渐减量，不应突然停用，否则可使病情恶化。

简介
β受体阻滞剂是能选择性地与β肾上腺素受体结合、从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对β受体的激动作用的一种药物类型。
临床常用的有普纳洛尔，美托洛尔，阿替洛尔，拉贝洛尔，

禁忌症
支气管哮喘患者禁用，房室传导阻滞，重度心力衰竭、急性肺水肿，低血压，心、肝功能不全者慎用。

适应症
临床主要用于治疗多种原因所致的心律失常，也可用于心绞痛高血压嗜铬细胞瘤(手术前准备)，各型高血压等等。由于拮抗β2受体可引起支气管痉挛和哮喘，故本品禁用于支气管哮喘的病人。

β受体阻滞剂不用于变异型心绞痛
变异性心绞痛发作与活动无关，疼痛发生在安静时，发作时ST 段抬高，发作过后ST 段下降，不出现病理Q波，缓解后心电图恢复正常。疼痛主要由于冠脉痉挛所致，治疗选择该离子拮抗剂，如硝苯地平。β受体阻滞剂由于有加重冠脉痉挛的可能，一般不宜用于治疗变异性心绞痛。

β肾上腺素受体阻断药临床 可用于甲状腺功能亢进及甲状腺中毒危象治疗，对控制激动不安、心动过和心律失常等症状有效，井能降低基础代谢率。也用于嗜铬细胞瘤和肥厚性心肌病。普萘洛尔亦可用于治疗偏头痛，肌震颤、肝硬化的上消化道出血患者。噻吗洛尔可局部用药治疗青光眼。
    三、不良反应及禁忌证
    （一）一般不良反应 可见恶心、呕吐、轻度腹泻，偶见皮疹、血小板减少等过敏应。
    （二）严重不良反应 有时可突发急性心力衰竭，可能与个体差异有关。
    （三）其他 可使呼吸道阻力增加，诱发支气管哮喘及长期用药后突然停药可使原疾病
    症状加剧。

因为β受体阻断剂阻断β受体后，使α受体占优势，易致冠状动脉痉挛，从而加重心肌缺血状态，不易应用

总是在痛过之后，才能学会做一个全新的自己

没有分送的？我先看看答案

Klex2013 发表于 2013-3-18 20:34
没有分送的？我先看看答案

好吧，下期送给你吧。

紫衣 发表于 2013-3-18 20:39
好吧，下期送给你吧。

你去点评一下我的征文好了，记得评评分

Klex2013 发表于 2013-3-18 20:40
你去点评一下我的征文好了，记得评评分

没有问题。

紫衣 发表于 2013-3-18 20:43
没有问题。

看帖没回帖吗？

Klex2013 发表于 2013-3-18 20:50
看帖没回帖吗？

回了回了，看帖回帖是一种美德，俺知道滴。

先来支持一下

差一点丶君子 发表于 2013-3-18 20:54
先来支持一下

必须一如既往的支持。

Klex2013 发表于 2013-3-18 20:37
β受体阻断剂可用于治疗下列疾病：
    1．心律失常  β阻断剂的抗心律失常机制主要是通过阻断儿茶酚胺对心 ...

厉害

我也捧个场。。顺便学习一下！

点点。圈圈。 发表于 2013-3-18 21:16
我也捧个场。。顺便学习一下！

必须的多多捧场。

来学习了！

紫衣 发表于 2013-3-18 21:52
必须的多多捧场。

。。。恩恩， 必须必啊！

学习啦啊啊啊啊

于血管上的B受体兴奋起舒张血管的作用，B受体阻断剂让其舒张降低=收缩加剧=加剧冠状动脉缺血

哇塞，谢谢紫衣送我10分，加上今天药圈4岁生日。没有想到我今天刚刚注册进了。就达到350分了。谢谢！

一片黄桷树 发表于 2013-3-19 14:45
哇塞，谢谢紫衣送我10分，加上今天药圈4岁生日。没有想到我今天刚刚注册进了。就达到350分了。谢谢！

多多交流，以后会送更多积分给你的。

知识贴，要很好看