糖尿病联合治疗
对Ⅱ型糖尿病患者，往往先建议患者进行饮食控制及运动治疗；如果血糖控制效果不佳，就开始口服药单药治疗；如果血糖仍控制不佳，则开始口服药联合治疗。研究认为，两种不同的降糖药物联合使用，每一种药的剂量都减少了，副作用也减轻了，降糖作用却会增强。不仅是糖尿病患者，糖尿病高危人群也应时常监测血糖。 在中国，每十个人之中就可能有一个糖尿病人，近一半成人处于“糖尿病前期”。这种“富贵病”发病率还在持续上升，防治现状却不容乐观。 对此，中国人民解放军总医院内分泌科主任医师潘长玉教授和华中科技大学同济医学院协和医院内分泌科主任陈璐璐教授指出：中国糖尿病防治面临“人数多、血糖达标率低、并发症发生率高”的尴尬现状。 专家认为，血糖达标是控制糖尿病进展以及预防并发症的关键，但在中国，Ⅱ型糖尿病患者的血糖达标率仅约30%，其中很多患者使用二甲双胍单药治疗一段时间后，血糖控制仍然不佳。对于这部分患者，应尽早联合治疗。 饮食运动治疗 糖尿病已成为世界人口主要死亡原因之一，全球每6秒就有1人死于糖尿病，全球每11名成年人就有1人患有糖尿病。 然而，当前糖尿病的防控现状却不容乐观，2015年，全世界有4.15亿糖尿病患者，预计到2035年，此数量将增加到6.42亿。在中国，已有约1.13亿糖尿病患者，高居全球首位。更令人担忧的是，中国糖尿病患者还有充足的“后备军”，近一半成人都处于“糖尿病前期”。 所谓的糖尿病前期是介于糖尿病和正常血糖之间的一种状态，被认为是糖尿病的必经阶段，是糖尿病的预警信号。具体说就是餐后血糖在7.8mmol/L到11.1mmol/L之间（即糖耐量低减），或空腹血糖在5.6mmol/L到7.0mmol/L之间（即空腹血糖受损）的状态。 潘长玉指出，糖尿病前期一般没有症状，不容易被发现。所以糖尿病高危人群应注意时常监测血糖，及早发现血糖升高倾向。 糖尿病前期是可以防治的。处于糖尿病前期的人可以通过改变饮食习惯和增加体育锻炼来防止病情发展为Ⅱ型糖尿病。处于糖尿病前期的人们甚至可以使他们的血糖水平恢复正常。 若确诊是糖尿病前期，就要像糖尿病患者那样积极开始饮食、运动等生活方式干预治疗。 改变不良的饮食习惯，少食汽水、薯条等高热量的饮料和食物，减少米饭、馒头等主食摄入量，多食青菜、补充维生素，以预防糖尿病。 适量运动。以轻度活动开始，根据个体的耐受能力逐渐增加活动量。 积极治疗高血压、高脂血症等。若饮食、运动干预无效，须在医生指导下选择适当的降糖药物进行治疗。研究显示，糖尿病前期者通过及时合理的饮食运动等干预治疗，大部分人可以避免糖尿病的发生。 陈璐璐指出，肥胖是糖尿病重要的致病因素，应该注意控制饮食和监控自身的BMI指数。 Ⅱ型糖尿病的部分发病机制已比较清楚，其中肥胖是Ⅱ型糖尿病的罪魁祸首。在糖尿病患者中，调查显示65%的人超重或肥胖。大多数初期糖尿病患者体重都有不同程度的增加。 特别是40岁以上的糖尿病人，其中70%～80%有病前肥胖史；反之，肥胖者的糖尿病发病率是非肥胖者的4倍；合并肥胖的糖尿病患者，不仅预后不如单发患者，而且其死亡率也高出2.5倍。 肥胖者为什么容易得糖尿病？根本原因在于肥胖者体内存在着一种特殊的病理状态，即胰岛素抵抗。所谓胰岛素抵抗就是细胞对胰岛素的作用产生了抵抗，血液中的葡萄糖就很难进入细胞内。 早期，肥胖患者的胰岛素分泌功能虽然还正常，但是由于胰岛素抵抗，胰岛素作用的效率就下降了。为了克服胰岛素抵抗，胰腺就会大量合成胰岛素，造成肥胖者血胰岛素水平大大高于普通人，这就是所谓的“高胰岛素血症”。 肥胖早期还可以通过高胰岛素血症来勉强把血糖维持在正常范围，随后就有可能由于过度工作，胰腺合成胰岛素的功能渐渐衰竭，胰岛素的生成渐渐不足以把血糖降低到正常范围，于是就出现了显性糖尿病。所以，肥胖是很容易造成糖尿病的。 血糖七成未达标 糖尿病是由于胰岛素分泌及(或)作用缺陷引起的以血糖增高为特征的代谢病，易伴随多种并发症。可以说，糖尿病本身并没有那么可怕，可怕的是糖尿病引起的各种并发症。 研究证实，罹患糖尿病后一般10-15年会出现各种并发症。糖尿病会引起糖尿病型肾病、视网膜改变、糖尿病足等，还会增加心脏心肌梗死、中风的风险。在Ⅱ型糖尿病患者中，约32%的患者有视网膜病变，约30%的患者合并肾病，另外，合并周围血管病变、周围神经病变和冠心病的患者也很常见。 陈璐璐提醒：“一旦确诊为糖尿病，必须严格控制血糖，血糖达标是预防糖尿病并发症的关键，血糖越早达标，获益也越多。” 研究显示，糖化血红蛋白（HbA1c）每下降1%，因周围血管病变导致截肢而死亡的风险下降43%，微血管并发症，如肾脏病变和失明等风险下降37%，糖尿病相关死亡风险、心肌梗死和卒中风险都有明显下降。 但现实中，中国糖尿病患者血糖达标控制却不尽如人意。调查显示，中国Ⅱ型糖尿病患者的血糖达标率仅约为30%。 目前，药物治疗是控制血糖的常用治疗方法，但我国超四成的Ⅱ型糖尿病患者并未接受药物治疗。 这些血糖不达标的患者中通常存在几种情况：有些刚确诊为糖尿病的患者首先会选择靠运动、节食等生活方式的改变来降糖，但当血糖依然无法达标需要药物治疗降糖时，很多患者依然坚持不服药，长此以往，不仅可能会营养不良，还有可能导致其他并发症，治疗起来更复杂。 还有些已经在服用降糖药物的患者，尤其是早期糖尿病患者，如果血糖检测时发现虽然没达标，但血糖也不是太高，就不会太在意，更没有去调整治疗方案，但长期血糖不达标也可能会导致并发症的发生。 陈璐璐表示：“临床上看到过太多糖尿病患者直到视力模糊了，并发症已经出来了才开始着急寻求治疗用药或者调整治疗方案的，提醒糖尿病患者一定要重视血糖达标。” 何时考虑联合用药 目前，对Ⅱ型糖尿病患者，经常采用阶梯式的治疗方案。即先建议患者进行饮食控制及运动治疗，然后开始口服药单药治疗；如果单药治疗时血糖仍控制不佳，则开始口服药联合治疗。 二甲双胍有效降糖，不易发生低血糖且不增加体重，因此作为Ⅱ型糖尿病的单药治疗首选药物。但对于二甲双胍单药治疗的患者，很多时候依然会面临血糖不达标的情况。此时患者可以选择加量，但也可以换个思路，在小剂量使用二甲双胍时就给它找个伴儿，加药不加量，既能增强疗效，又能减轻副作用，起到一加一大于二的效果。 最近一项临床研究结果证实：维格列汀加二甲双胍联合治疗组相比二甲双胍加量组，前者降糖效果更优，且不良事件总体发生率低于二甲双胍加量组。作为这项研究的主要研究者之一，潘长玉提醒：“目前在中国已有二甲双胍加维格列汀的单片复方制剂，能够帮助中国糖尿病患者更方便、有效地进行血糖管理，提高依从性。” 陈璐璐指出，两种不同的降糖药物之间往往有互补作用，它们发挥药效的方式不同，同时使用时作用、特点和时间上能相互补充，其共同效果往往超过单独大剂量使用一种药物。这是由于，首先，任何药品的服用量都需要严格按照说明书上的规定来执行，这个规定量是经过精密计算的，多吃药就意味着药品的毒副作用会增强。其次，降糖药并非剂量越大越有用。当降糖药物的剂量超过了临床所说的最大量时，降糖作用并不会随之增强。当一种药物不能很好控制血糖时，应考虑加用另一种药物。 目前常用的口服降糖药大致可分为六类，每一类的作用机制各有不同，如胰岛素促分泌剂是通过增加胰岛素的血浆浓度来降血糖，而胰岛素增敏剂则通过提高机体对胰岛素的敏感性来增强胰岛素的作用。因此，联用不同机制的降糖药可从不同方面降低血糖，比单用其中任何一种药物都更有效果。这也就是所谓的“联合用药”。 在临床上，联合用药确实效果好很多，每一种药的剂量都减少了，副作用也减轻了，降糖作用却会增强。比方说，双胍类药物减少剂量，其恶心、呕吐、腹痛及腹泻等副作用就会明显减小。 录入编辑：王建亮
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