**县医疗机构现状

1  **县基层医疗机构现状及存在的主要问题
**县位于豫、鄂、陕三省交界处，总人口74万人，全县70%为山区，是典型的山区县。全县医疗机构652家，其中：县级医疗机构4家，乡镇卫生院16家，村卫生所520家，其它医疗机构112家。基层医疗机构在山区农村的覆盖面达到了100%，且山区的基层医疗机构地理位置偏僻、交通不便，呈现点多线长的特点。一直以来，国家对基层医疗机构药房没有制定统一的管理规范，给药品监管工作带来一定的困难，基层医疗机构药房条件差、管理随意性大的状况一直没有得到改善，药品质量得不到保证，农民群众用药安全存在很大隐患。主要表现在:
1.1药房人员药品相关知识匮乏，药学专业人员少[1]，难以把住药品质量关
**县各级各类医疗机构中药房药学人员十分匮乏，全县各级医疗机构药房人员中具有执业药师资格的仅12人，且多集中在县级医疗机构，仅5家乡镇卫生院药房中具有执业药师资格药学人员，其他乡镇卫生院自报均有1到2名药学专业人员，这些单位占全部医疗机构的3﹪，而其余97％的医疗机构药房无药学人员。这些人员普遍缺少相关法律法规知识和药品相关知识，有些医疗机构的药品从业人员为护士、医士转岗或招聘的临时工，调配药品人员组成混乱，真正懂药的人员寥寥无几。另外占大多数的个体诊所和村卫生室的药品从业人员大部分为家庭成员，导致了整体专业水平相对低下，从而造成在药品使用管理上的效率低下。
1.2购进渠道虽已规范，但仍出现违规购药现象
县级和乡镇以上卫生院均能从合法渠道购进药品，但一部分村级卫生所（室）特别是地处偏远山区的药品采购仍不规范[2]。主要表现在两个方面一是从零售药店购进药品。由于我县的特殊地理环境，距县所在地偏远的村级卫生所（室）药品一旦用完，无法满足正常使用，为了方便，卫生所就近在药店购进药品，而且还可以赊欠；二是由于受利益的驱动，许多基层医疗机构选择购药渠道以价格高低为取向，从非法药品集贸市场进货、从无证经营者手中进货的现象仍然存在，特别是游医药贩走村串户上门推销药品，部分村级卫生所（室）明知道这种行为违法，但为了贪图便宜，就明知而犯了。这种不规范的购药行为，不仅给食品药品监管部门监督检查增加了难度，而且也为不法分子销售假劣药品打开了方便之门。
1.3药品使用门槛低，未凭处方使用药品现象较为普遍
《药品管理法》、《药品管理法实施条例》没有对医疗机构推行药品使用许可制度和强制认证制度，致使一些诊所、卫生室只要得到卫生行政部门的许可，就可开办医疗机构并设置药房，以行医为名，实则经营药品，以药养医，药品使用成为无证经营者的避风港，而药品监督管理部门事前无法监控，只能在事后对这些医疗机构违规采购、使用假劣药品的行为进行查处，客观上增加了药品监管难度。
大部分村卫生室仅仅对输液患者开具了处方，对口服药品往往只卖药不开方。多数基层医疗机构是给患者看过病后就销售药品，而不开具处方，个别基层医疗机构甚至并不给患者看病直接销售药品[3]。老百姓也不明白医疗机构和药店的区别，将卫生所当成了两用机构，既可看病，又可卖药。
1.4药品管理较为混乱[4]，存贮条件差
按照《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》等相关法律、法规的规定，要求涉药单位建立药械购进验收记录。通过现场监督检查发现，大部分山区基层医疗机构没有建立药品采购、仓储保管及使用等管理制度，未建立药品购销档案和台账，使药品的购进和使用无账可查。即便有些有记录，也不真实、不完整，仅仅是为了应付检查和规避处罚。从现场监督检查中我们发现：绝大多数基层医疗机构所记录的内容不是对照实物逐项验收，只是简单地对照购进发票，照抄上面的内容，可见，验收记录还是只停留在形式上，甚至应该说是在应付药监部门。
与药品经营企业相比，基层医疗机构的药房在卫生条件、场地、设施等方面都相对较差，有的甚至与吃、住等生活区域混为一起，药品堆放杂乱无章，灰尘较大，拆零药品较乱，药房设施缺乏，基本上没有防尘、防鼠、防潮、隔热等设施。部分地处边远山区的村级卫生所（室）还有出现诊断室、注射室、药房三合一的现象[5]。
1.5过期失效药品屡禁不止
少数偏远山区的基层医疗机构仍在使用未标明有效期和已过期的药品。山区交通不便且平时病人较少，因此，地处偏远山区的基层医疗机构药品使用率低，致使药品超过有效期仍在使用。在近几年的监督检查中，我局每年要花大量的时间和精力去检查过期失效药品，从检查的情况看，山区的基层医疗机构都查出过期失效药品，且呈现过期药品品种多、过期时间长的现象，如XX村地处伏牛山脉深处，距县城直线距离约90公里，中间道路多为崎岖山路，从县城开车需5个小时左右才能到达，2007年我局执法人员到该村卫生所监督检查时，发现该村卫生所内大多数药品已经超过有效期，过期药品品种达300多种，其中甚至发现有上个世纪70、80年代生产的药品。
2  基层医疗机构药品质量监管初显成效
近年来，**县食品药品监督管理局坚持以人为本的科学监管理念，认真履行药品行政监督和技术监督职能，就如何加强基层医疗机构药品质量管理进行了积极的实践和探索，初步建立了上至领导、下至一般同志，“横向职能分工明确，纵向监管全面负责”的责任体系，形成了全员参与的工作格局，基层医疗机构药品质量监管初显成效。
2.1划分监管辖区，明确监管责任，坚持基层医疗机构稽查工作“三结合”， 确保 “三落实”， 着力净化基层医疗机构药械市场环境
我局将全县17个乡镇（办事处）划分为3个监管辖区，分属3个稽查小组，分别由一名副科级干部任组长，2—3名稽查队员为成员，采取日常监管和专项检查相结合、突击检查和重点检查相结合的方式，全面负责辖区内基层医疗机构药械违法案件的查处。重点检查药品的验收、入库、养护、出库、拆零、配发等重点环节，检查特殊药品的管理，检查规范化药房（药库）运行情况，检查供货单位的资质、票据、购进验收记录是否合法和真实完整，做到监管无盲区，责任无缺位。
2.2坚持“三个结合”，建立长效机制
在对基层医疗机构的稽查工作中，坚持做到稽查工作与日常监管相结合，与专项检查相结合，与监督抽样相结合，逐步建立起了“既全面覆盖，又突出重点”的基层医疗机构稽查工作长效机制，做到每年对基层医疗机构至少进行2次监督检查，做到检查全覆盖，监管无盲区；实行“三个落实”，全面促进基层医疗机构稽查工作再上台阶。监管对象落实。摸清基层医疗机构的详细情况，建立监管相对人档案，并实行动态管理，随时更新档案内容，将监管时间、违法行为等详细记录在案。案件线索落实。通过设立举报箱、开通举报电话、开展局长接待日活动等各种形式，广泛收集案件线索。对于举报案件，确立专人负责登记，定期进行督办，限期办结回复，做到件件有落实，件件有回音。案件质量落实。实行案件承办人负责制，提高执法人员责任意识。案件立案时，分管领导指定承办人，承办人负责案件的检查、调查取证、告知书的呈报、送达、结案等一系列工作，明确职责，措施到人，保证了案件的正确审理和卷宗质量。
2.3加强部门沟通，加强制度建设   
积极与卫生部门沟通，制定统一的基层医疗机构合格药房规范化建设标准，督促基层医疗机构贯彻落实药事法规中明确规定的有关制度，如医疗机构购进药品检查验收制度、购用记录制度、药品保管养护制度等，从每个医疗机构的实际出发，指导其制订适合本单位用药用械特点的管理制度，如处方调配制度、药品拆零管理制度、药品质量岗位制度、特殊药品管理制度等，全面提升基层医疗机构药房软、硬件建设和药品管理水平。
3  加强基层医疗机构药品使用监管的思考
3.1以教育培训为前提，强化人员素质
国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》中明确提出：用三年时间，分别为乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构和村卫生室培训医疗卫生人员36万人次、16万人次和137万人次。要强化对基层医疗机构负责人和药剂人员的法律法规教育和培训，从药品基本知识、药事法律法规、药品职业道德等方面不断提高医疗机构药品从业人员的综合素质[6]。与此同时药监部门要加大对农村群众药品相关知识的宣传，教会农村群众识别假劣药品和了解医疗机构是否违法违规的基本知识，既帮助他们运用法律武器维护自己的合法权益，又可使他们成为农村用药的义务监督员
3.2加强药品购进环节的监管
药品购进是基层医疗机构使用药品全过程的第一关，抓好源头治理，对于确保基层医疗机构药品质量至关重要[7]。药品监管部门可以通过对外埠药品经营企业实行登记备案，从经营资格上进行把关，防止假劣药品从非法渠道进入基层医疗机构。《药品管理法》对医疗机构从无《药品生产许可证》、《药品经营许可证》的企业购进药品等违法行为，都有明确的法律责任，药监部门应该进一步加大对医疗机构从非法渠道购进药品、药品合格证明和标识不全、无药品购进记录等行为的打击力度[8]，同时加大农村药品“供应网”建设，从而使农村药品质量得到提高。
3.3建立医疗机构药品质量管理规范
近几年，一些省、直辖市相继发布了本省、市的医疗机构药品质量管理规范，如北京市药监局发布的《北京市医疗机构药品使用质量管理规范（试行）》、山东省发布的《山东省药品使用质量管理规范》等都对医疗机构药品购进、验收、贮存、保管、调配、人员的配备等方面做出明确的规定，河南省尚未对出台相关方面的地方法规，可以借鉴其他省、市的先进经验，出台符合我省实际的医疗机构药品质量管理规范，对并辅之抓落实的措施，使药品使用的每一个环节都有质量管理体系来保证，逐步规范使用环节药品的质量。
3.4认真履行职责，强化监督管理
我省药品监管部门要求各地每年对医疗机构进行两次以上的拉网式检查，在此基础上，还针对突出问题开展专项治理。**县的基层医疗机构基本实现全覆盖，监督检查覆盖面能达到98%以上，但少部分处于极其偏远山区的村卫生室因交通等制约仍存在无法监管到位的问题，因此加强日常检查工作，加大监督检查的频次，扩大日常监管范围，决不放过任何可能存在安全隐患的地方，只有这样，日常监管才能有效，才能到位。
4  结语
我县基层医疗机构，在为农民提供医疗保健服务方面发挥着重要的作用，对基层医疗机构用药实施有效监管，必须进一步加大法律法规的宣传和药学专业知识的培训力度，加强以规范使用和有效监督为主要内容的药品监管能力建设，学习和借鉴药品生产、经营环节监管的有效办法，不断探索监管方式和创新监督机制，推行医疗机构药房质量管理规范，用制度规范基层医疗机构用药行为，才能从根本上构建医疗机构药品使用监管长效机制，对于改变我县山区农村用药现状，保障广大农村群众用药的安全有效和生命财产安全具有十分重要的现实意义。