元凶

新年将近，一条悲伤的消息像炸弹一样投进了媒体圈、网络内，中国日报的年轻女记者小吴突然离世，她是个胖乎乎活泼的姑娘，是英国经济学博士，这么年轻的鲜活的生命离开了，让人无比惋惜。可是为什么平时健康的她会猝死呢......

让我们来回顾一下小吴离世前几天的朋友圈——

• 1月10日
缺钙导致脚抽筋导致走路不利索崴了脚。中年少女实在是伤心了。

• 1月11日
软组织肿胀似见皮质翘起，应该不是骨折吧，医生也说应该没问题开了两贴膏药，但这个疼啊 扎心了。

有朋友在留言中表示关心，她回复：已预约明早重新检查，就这样开启了年假模式。

• 1月12日
求助万能的朋友圈，脚踝扭伤之后疼哭了，昨天拍x光未见骨折，只是软组织挫伤似见皮质翘起，医生开的止疼活血膏虽然好像肉眼可见地帮助消肿了，但是完全不止痛，强烈胀痛从扭伤的脚踝处一直延伸到小腿肚，脚尖麻痹感，现在只能躺着把腿垫高才能缓解到不哭的状态，是不是要重新拍个片子看看韧带，有没有可能是血栓？越搜网上内容越害怕！

从小吴的朋友圈可以我们得到了几个关键词：崴脚、肿胀、疼痛、自己上网查询怕是“血栓”。

这几个关键词立刻让我想到了“活动减少、下肢深静脉血栓”，这正是小吴离世的元凶“急性肺栓塞”的主要病因。

这并不是元凶第一次作案，急性肺栓塞（APE）是内科急症，容易发生猝死，容易被漏诊，栓子常常来源于下肢深静脉血栓（80-90%）。

肺栓塞常常因为症状体征不典型，且多种多样被称为“变色龙”。如何能快速“抓住并制裁”这个罪魁祸首呢？

追凶第一步：明确易患因素

要想尽快抓住APE，就要首先了解哪类人群最受APE的“青睐”，对于易患人群，我们应做好防范，避免APE趁虚而入。

• 强易患因素

包括重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等。

• 中等易患因素

包括膝关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成 倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、 卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成。

• 弱易患因素

包括妊娠、卧床>3 d、久坐不动(如长时间乘车或飞机旅行)、老龄、静脉曲张。

抓凶宝典：指南来帮忙诊断！

这易患人群可是有点多，那么对于易患人群，如何做到准确诊断呢，根据急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015) ，我们推荐对怀疑急性肺栓塞的诊断分"三步走"。

■ 第一步：评估临床可能性

常用的临床评估标准有Wells（表1）评分和修正的 Geneva 评分（表2）

表一：急性肺栓塞临床可能性评估的 Wells 评分标准
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注：临床可能性根据各项得分总和推算；三分类法(简化版不推荐三分类法)中总分 0～1 分 为低度可能，2～6 分为中度可能，≥7 为高度可能；二分类法中，对于原始版评分标准而言 0～4 分为可能性小、≥5 分为可能，对于简化版评分标准而言 0～1 分为可能性小、≥2 分为可能；DVT 为深静脉血栓形成。

表二：急性肺栓塞临床可能性评估的 Geneva 评分标准
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注：临床可能性根据各项得分总和推算；三分类法中，对于原始版评分标准而言总分 0～3 分为低度可能、4～10 分为中度可能、≥11 分为高度可能，对于简化版评分标准而言 0～1 分为低度可能，2～4 分为中度可能，≥5 分为高度可能；二分类法中，对于原始版评分标 准而言 0～5 分为可能性小、≥6 分为可能，对于简化版评分标准而言 0～2 分为可能性小、≥3 分为可能；DVT 为深静脉血栓形成。

■ 第二步：初级危险分层

■ 第三步：逐级选择检查手段明确诊断

对可疑急性肺栓塞的严重程度进行初始危险分层以评估其早期死亡风险(住院或30天内病死率)。分为可疑高危肺栓塞患者（只要存在休克或持续低血压）和可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴休克或持续低血压）。

可疑高危急性肺栓塞患者的诊断流程图
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虚线箭头所示路径证据欠充分

可疑非高危急性肺栓塞患者的诊断流程图
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APE治疗：快！快！快！
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附：原始版和简化版PESI
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Ⅰ级≤65;分Ⅱ级66-85分;Ⅲ级86-105分;Ⅳ级106-125分;Ⅴ ＞125分

■ APE急性期的治疗

• 绝对卧床、患肢制动（APE合并DVT及DVT患者）

• 血液动力学和呼吸支持

• 抗凝治疗

抗凝治疗的不良反应主要包括HIT、出血、血管性紫癜、过敏反应（需要注意的是抗凝治疗不同于抗血小板治疗）。对于中度或高度临床可能性的可疑APE患者，在影像学检查前即应给予普通肝素或低分子肝素抗凝治疗。

肠道外抗凝剂：普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用。

普通肝素（持续静脉泵入）：抗凝目标APTT应在正常值1.5-2.5倍，要求快速、足量、个体化  

低分子肝素：疗效、安全性等同普通肝素，使用更方便（皮下注射）， 必须按公斤体重计算：Q12h IH或 QD IH，肾功能不全时推荐使用。

磺达肝癸钠：是选择性Xa因子抑制剂， 2.5 mg皮下注射，每天 1 次，无需监测。严重肾功能不全的患者，禁用。中度肾功能不全的患者应减量50%。

口服抗凝药：应尽早给予口服抗凝药，最好与肠道外抗凝剂同日。

华法林：为达到快速抗凝的目的，应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5 d以上，当INR达到目标范围(2.0～3.0)并持续2d以上时，停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。

新型口服抗凝药

包括：利伐沙班、阿哌沙班、达比加群、依度沙班。但严重肾功能不全者禁用。
利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗（避免了合用肝素或低分子量肝素），达比加群和依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才能应用，更多详细内容可见一文读懂，呼吸科该如何运用新型口服抗凝药。

• 溶栓治疗

适应证：高危（PE伴有休克/低血压），中高危-补救性再灌注治疗

溶栓时间窗：14天

并发症：出血 ,过敏，复栓

禁忌证：

绝对禁忌证：出血性卒中；6 个月内缺血性卒中；中枢神经系 统损伤或肿瘤；近3周内重大外伤、手术或头部损伤；1个月内消化道出血； 已知的出血高风险患者。

相对禁忌证：6个月内短暂性脑缺血发作(TIA)发 作；应用口服抗凝药；妊娠或分娩后1周；不能压迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺复苏；难以控制的高血压(收缩压>180 mmHg)；严重肝功能不全；感染性心内膜炎；活动性溃疡。

注：对于危及生命的高危急性肺栓塞患者大多数禁忌证应视为相对禁忌证。

• 具体溶栓方法

溶栓药物及用法：我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶（UK）和rt－PA以及r－PA。

UK：20000IU/kg静滴2h。

rtPA：50～100mg持续静滴2h（我国常采用方法）。

溶栓结束后的监测：是否出血，APTT以及再通情况；

溶栓后需序贯抗凝治疗。

溶栓禁忌证：

(1)绝对禁忌证：出血性卒中；6 个月内缺血性卒中；中枢神经系 统损伤或肿瘤；近 3 周内重大外伤、手术或头部损伤；1 个月内消化道出血； 已知的出血高风险患者。

(2)相对禁忌证：6 个月内短暂性脑缺血发作(TIA)发 作；应用口服抗凝药；妊娠或分娩后 1 周；不能压迫止血部位的血管穿刺；近 期曾行心肺复苏；难以控制的高血压(收缩压>180 mmHg)；严重肝功能不全；感 染性心内膜炎；活动性溃疡。对于危及生命的高危急性肺栓塞患者大多数禁忌 证应视为相对禁忌证。

肺栓塞长期治疗策略：至少需抗凝3个月，对不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药者，可考虑口服阿司匹林。

此外还有外科血栓清除术、介入治疗、腔静脉滤器等治疗手段。

新年快乐！

辛苦了