除了冠心病，这5种疾病千万不能忘

冠状动脉疾病

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图1-3 缺血性胸痛的临床症状多种多样，患者往往描述为：A.“像一只大象坐在我的胸口上”；B.“烧灼感”；C.“喉咙窒息感”；D.“类似于牙痛”；E.“我的胸罩太紧了”

稳定型心绞痛和急性冠脉综合征

缺血性胸部不适（比“疼痛”更为常见）是冠状动脉疾病（CAD）最常见的症状。如果因出现急性心肌梗死（MI）而致病，缺血性不适存在于深部而非躯体表面，渐进式出现，持续数分钟（而非数秒）或更长时间（>30分钟）。

出现这些症状的原因是“4E”，即劳累、情绪压力、暴露于寒冷和（或）湿热气候及饱餐后。若症状持续2~15分钟可以通过休息和（或）含服硝酸甘油迅速缓解，则称为“稳定型”心绞痛，这类心绞痛不会导致心肌永久性损伤。若心绞痛为最新发作，强度增强、频率和持续时间（>20分钟）增加，或是静息时出现，则称为出现了“不稳定型”心绞痛，若不治疗通常会进展为急性心肌梗死。

从特点上而言，心绞痛患者常会停止活动，喜欢保持坐姿或站姿以获得缓解，但无法通过仰卧体位获得缓解（反而加重）。卧位的血管内体积再分配使得心脏体积、心室壁张力以及心肌的耗氧需求均增加，从而加剧为缺血性胸部不适（卧位心绞痛）。

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图1-4 患者可能难以描述缺血性胸痛的感受，而是在胸骨前紧握拳头（莱文征），这是缺血性胸痛的典型手势

在25%或更多的患者中，可能没有胸痛的表现（无症状性缺血），这尤其在糖尿病患者内多见，原因是这类患者的痛觉可能因神经病变发生了改变（警报系统缺陷）；在老年人群，这类症状可能会被混淆为其他主诉表现：头晕、晕厥、气短或胃肠道不适。

一些非典型症状表现（例如，呼吸困难、疲劳、头晕、反复嗳气或“消化不良”）不可用来排除急性冠状事件出现的可能性。

同样，医生也不可仅根据发作时间来否认急性心梗的诊断。虽然急性心梗最常见于清晨的数小时内（上午6点至正午12点），但急性心梗也可以出现于白天或夜间的任意时间。

女性，尤其是60岁以下的女性报告其非典型症状发生率也较高（例如，下颌、后背、颈部、肩部或腹部疼痛，气短，恶心，疲劳）。这些症状的特性可能表现为非心脏性特点，常导致漏诊从而延误治疗。糖尿病是女性早期发生冠状动脉粥样硬化的主要危险因素。在这些非典型状况中，医生应当高度怀疑是否存在潜在的CAD。

CAD相关既往史和（或）危险因素

许多患者能够准确说明其既往心脏病史，包括既往冠状血管造影的结果以及球囊扩张、支架或搭桥的数量。然而，请不要想当然地认为患者的描述就完全可靠。在询问冠心病危险因素（例如吸烟）相关问题时，患者可能会回答“否”。

男性是一个重要的危险因素，在一些研究中发现女性胸痛患者常为良性预后，从而导致某些医师不能意识到女性胸痛的重要性（性别偏见）。虽然冠心病在女性中的发生时间常比男性晚10年，但仍然是女性的高发疾病，是最为常见的死亡原因（是所有癌症死亡数量的两倍）。

违禁药物用药史（例如，可卡因、苯丙胺）也应视为危险因素，这对年轻人更为重要（尤其是对于缺血型胸部不适的男性吸烟者）。无论给药途径、剂量或用药频率如何，可卡因都可以导致心肌需氧量突然增加，促使冠状动脉血栓形成，引起冠脉痉挛，故而可以诱发急性缺血事件，即使为第一次服药。

患者服用一些“非处方”拟交感药物和其他刺激药物，例如减充血剂、麻黄类、麻黄和舒马曲坦（处方用于偏头痛和丛集性头痛）时同样会导致胸痛。这些药物可能会增加心肌氧需求，诱发冠状动脉痉挛从而导致心肌缺血。

急性冠状动脉综合征的十大要点：

1.许多急性冠状动脉综合征的患者都没有典型的“教科书”症状，表现通常多变。随着年龄的增长，急性心梗的胸痛症状频率减少，但呼吸困难、晕厥、急性意识模糊和卒中变得更为常见。女性比男性更容易出现腹痛、后背或下颌疼痛、消化不良或烧心或极度疲劳，而非典型的牵涉性胸痛。

2.心绞痛并非全都意味着冠状动脉的疾病。左心室流出道梗阻（例如，主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻型心肌病）也会引起典型的心绞痛和导致缺血。

3.与冠状动脉疼痛不同的其他特征表现：刺痛，疼痛持续<30秒，位于左乳房下（心脏部位）疼痛，不断变化部位。

4.患者可能会使用“锐痛”描述疼痛严重性，而非描述疼痛的性质。

5.请勿假设胸痛的变化就代表不稳定型心绞痛。硝酸甘油片剂可能对其没有疗效。检查相关症状如头痛、针刺感和潮红。对某些患者也可以不使用药物。

6.长期存在的进行性胸痛可能仍然是心绞痛的表现。要询问患者更多问题，可能会发现疼痛实际上从发作开始即间断出现而非持续性出现。

7.高度怀疑急性主动脉夹层或心包炎是必要的，需要避免漏诊。这与急性心梗的鉴别十分重要，因为这些疾病禁忌使用溶栓疗法。

8.避免将心脏的症状归于其他慢性基础性疾病，例如食管裂孔疝或食管痉挛。有这些病史的患者不能排除存在心脏疾病发作。

9.并非所有的急性心梗患者都会出现ECG改变。多达1/3的患者根本没有任何改变，这尤其见于心梗部位位于心电静默区域时。

10.虽然评估胸痛患者时要时刻重视冠状动脉疾病的危险因素，但仍有相当比例（多达40%）的急性心梗患者并无危险因素。因此决定伴有胸痛的患者是否需要就医进行更进一步处理不能完全依赖这些因素的有无。

其他心血管疾病引起的胸痛

冠心病是胸痛的最常见原因，胸部不适也可能是其他心血管疾病的临床表现，包括：主动脉瓣狭窄（AS）、心包炎、主动脉夹层、二尖瓣脱垂（MVP）、肺动脉高压和肥厚梗阻型心肌病（HOCM）。

心包炎和主动脉夹层是两个尤其需要鉴别的疾病类型。仔细询问病史可以协助诊断（图1-5）。

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心包炎

突然发作锐痛，表浅，胸痛位于中央放射至肩部、后胸和颈部（斜方肌脊）；深呼吸、咳嗽、扭身或躯体扭转、吞咽、平卧都是急性心包炎的诊断线索，这些活动牵拉炎性心内膜会引起疼痛的程度加重（或发作)。

疼痛可能会持续数小时，强度常恒定，不会因为身体劳累而变化（与心绞痛相同），坐立、前倾、抗炎药物可以缓解，硝酸甘油不能缓解。

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图1-6 急性心包炎在吸气和平卧时疼痛加剧，在坐直和前倾的状态下减轻

主动脉夹层

急性胸部主动脉夹层相关的胸痛（常出现于基础性高血压或马方综合征）常见表现为发病急剧、疼痛一开始就达到最大强度（与急性心梗疼痛相反，后者的疼痛强度常为渐进式）。

这种症状令人极度痛苦，麻醉剂很难缓解，描述为“劈裂”或“撕裂”状疼痛，典型表现是胸部和后胸（肩胛骨之间）最痛；随着疾病进展，可能放射至手臂、颈部、肩胛间区域、后腰、腹部甚至下肢。

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图1-7 主动脉夹层疼痛：突然发作，严重“劈裂”或“撕裂”状前胸痛，或放射至后胸和肩胛间区域

二尖瓣脱垂

二尖瓣脱垂相关的胸痛常为“非典型”，常被描述为“锐痛”“黏滞”有时为“钝痛”，部位和放射区域多变（即使在同一个患者），休息或锻炼时出现，无一致性表现。

疼痛可能会持续数小时甚至数日，硝酸甘油无法缓解。潜在的精神疾病（例如，焦虑或惊恐）发作频率增加可能会诱发这类患者的胸痛。

左室流出道梗阻

对于劳累时出现典型缺血型（心绞痛）胸部不适的患者，有经验的医生应当考虑左室流出道梗阻，例如，主动脉瓣狭窄（AS）、肥厚梗阻型心肌病（HOCM）的可能性。

要注意的是，这些症状表现（即，心绞痛、呼吸困难和晕厥）对于增加死亡风险的显著主动脉瓣狭窄患者具有重要意义（与无症状患者相比）。这再次强调了获得详细全面病史的重要性，在已知主动脉瓣狭窄患者每次就诊时都要记录其症状。

肺动脉高压

严重肺动脉高压的病因各异，可能也与劳累性胸部不适相关，可能因右心室缺血与心绞痛表现类似。

在年轻人中常见于外观健康的女性（常见于雷诺现象患者，继发于寒冷或情绪压力的间断性指端缺血），或肥胖女性且服用食欲抑制药物（例如，苯酚），存在劳力相关胸痛，伴发呼吸困难疲劳或晕厥，都应当怀疑特发性（原发性）肺动脉高压。

要点提示：

&#10148;必须认识到，胸痛缓解要根据病因诊断。
&#10148;确诊之前使用镇痛剂或镇静剂（例如，“GI鸡尾酒”）进行简单镇痛可能会掩盖患者的重要危险线索。
&#10148;必须对需要快速干预的某些疾病进行鉴别诊断（例如，急性冠脉综合征、主动脉夹层），有利的治疗或某种药物（例如，急性心梗的阿司匹林、肝素或溶栓治疗）可能会对其他疾病患者（例如，主动脉夹层、心包炎、心包压塞）造成致命性的伤害。

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