游泳时“呛水”？千万别大意，可能是这种疾病！

“孩子溺水很多时候是站在水里安静的死去，没有挣扎，很多时候大人就在身边而浑然不知。”《以为孩子只是站在水里，其实他正在死去！》这篇文章在朋友圈刷屏好几次了。这种悄无声息的溺水着实令人恐惧。但如果是游泳时或者游泳后出现咳嗽等常见症状呢？千万别大意，可能并不是“呛水”，特别是反复发作时。

案例介绍

60岁女性，铁人三项运动员，既往有主动脉、二叶主动脉瓣缩窄修复史，存在轻度中心性二尖瓣反流，瓣膜形态正常。患者在冷水（水温为10°C）中游泳后出现反复咳嗽、胸闷和喘息，遂来诊。

患者55岁时开始参加竞技比赛，在一次铁人三项中首次注意到上述症状。游泳时，她出现了咳嗽、胸闷和呼吸困难，尽管出现了“溺水”的感觉但仍然坚持完成了比赛，无咯血，比赛后症状开始缓解，48小时后完全消失。

游泳前，她吃过盐片。在温暖的水中游泳时，未出现上述症状，跑步或骑自行车时，也没有类似表现。

“游”出来的病，是怎么发生的？

游泳、跑步和骑自行车（现代铁人三项的基本要素）都是耐力运动训练，游泳可能会带来一些独特的心肺生理挑战。身体在水里时感受到的压力增加，外周容量血管压力增大，引起血液在胸腔的重新分布，静脉回流和双心室前负荷增加[1]。

对于铁人三项运动员，紧身的氯丁橡胶潜水服进一步加剧了这种重新分布，可能引起比较明显的血流动力学变化，静息水浸泡时中心静脉压增加12-18 mmHg，每搏输出量大于25％[2,3]。

此外，水温也会对人体的生理功能产生影响。健康受试者在14°C水中，与32°C的水中相比，血压和交感神经张力较高，表现为去甲肾上腺素水平更高[4]。冷水浸泡还与左心室舒张末期容积的增加有关，这是由于外周血管收缩增加[5]；在冷水中运动还能增加平均肺动脉压力（MPAP）和肺动脉楔压（PAWP）[6]。

游泳相关性肺水肿（Swimming-induced pulmonary edema，SIPE）又称为浸入性肺水肿（immersion pulmonary edema，IPE），在游泳、浮潜等水上运动中发生，因而得名，于1981年在潜水员中首次报道[7]。目前，我们对SIPE的流行病学知之甚少，在竞技游泳运动员中的患病率约为1.8%～60%，铁人三项运动员约为1.4%[8,9]。

SIPE的病理生理学

SIPE是一种血流动力学肺水肿，既往研究支持肺水肿的静水压机制，但对病理生理学仍不甚清楚[10,11]。在正常受试者中，PAWP急剧增加超过18-25 mmHg可引起静水压肺泡水肿[12]。

有研究表明，升高的静水压可导致血气屏障（blood-gas barrier）膜的微观断裂，称为毛细血管应力衰竭（capillary stress failure），这一发现或许可以解释为什么SIPE患者会出现咯血[13,14]。

SIPE的临床表现和辅助检查

一篇综述总结了70名SIPE患者的资料，患病前均为年轻健康男性，最常见的症状是呼吸困难（100％）、咳嗽（96％）、咯血（56％）、喘息（9％）和胸闷（9％）[15]。体征与肺水肿一致，听诊可闻及啰音、爆裂音或哮鸣音。

脉搏血氧仪可见低氧饱和度，动脉血气分析可见低氧血症。胸片可发现肺水肿征象，可见胸腔积液。

SIPE的危险因素有哪些？

训练之前服用盐片和赛前水合都可能会增加前负荷，从而增加SIPE风险。高血压和肺动脉高压病史也会增加这种风险，而且在高血压的状态下可能会暴露潜在的心脏舒张功能障碍[16,17]。女性、老年人也是危险因素。水温低和潜水服均可独立地增加前负荷，而且存在协同作用[18]。

已经有过SIPE发作的运动员复发风险为13％～75％[8,11]。

如何诊断SIPE？

SIPE的诊断标准[19]：

1. 游泳期间或游泳后立即出现呼吸困难或咯血的急性发作；
2. 低氧血症，定义为氧饱和度<92%或肺泡-动脉氧梯度>30mmHg；
3. 胸部X线片与肺泡充盈过程或间质性肺水肿一致，可在48小时内消退。
4. 无吸水、喉痉挛或既往感染史。

SIPE的治疗方法？

目前还没有关于SIPE治疗的随机试。当患者发生SIPE时，要立刻从水中出来，到温暖的环境中，脱掉紧身潜水服或泳衣。可根据具体情况给予支持疗法，包括氧气、利尿剂和β2受体激动剂。

虽然SIPE严重时可能致命，但大多数患者在48小时内恢复且症状完全消失。西地那非[10, 20]和二氢吡啶类钙通道阻滞剂等血管扩张剂可以预防SIPE（超说明书用药）。研究显示，运动前服用西地那非可以阻止SIPE的发生。

如果没有高血压，在游泳前可服用西地那非50mg。若有高血压，可调整降压治疗方案，给予二氢吡啶类钙通道阻滞剂。世界反兴奋剂机构都没有禁止这些药物[21]。

重要的是，由于担心PDE-5抑制剂可能因中枢神经系统氧中毒而增加对癫痫发作的易感性，我们不建议潜水员使用该类药物[22]。

病例随访

文章开头提到的女患者接受了超声心动图和心肺运动试验检查，确认瓣膜病和阻塞性冠状动脉疾病不是产生症状的原因。我们建议患者避免盐片和过度水合，并在冷水游泳和比赛前服用西地那非。在采用西地那非预防性治疗之后，患者未出现SIPE复发。

大家平时确实对这个事情比较大意

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