老年卒中预防抗栓药物的合理运用

中国脑卒中大会2019暨第九届全国心脑血管病论坛在北京国家会议中心顺利召开。在缺血性脑卒中热点论坛上，来自北京协和医院神经科的彭斌教授对老年人卒中预防抗栓药物的合理运用做了详细介绍｡

概述

随着生活质量的提高和医疗技术的发展，我国正慢慢跨入老龄化社会。第六次全国人口普查资料显示，老年人比例达8.87%，比2000年上升1.91%。与此同时，有研究发现，50%的卒中发生于70岁以上人群，近25%的患者年龄超过了85岁。因此，老年人卒中预防工作刻不容缓。抗血小板治疗和抗凝治疗目前是老年人一级预防和二级预防的主要策略。

一级预防抗栓治疗

1. 抗血小板治疗——阿司匹林

1）阿司匹林在一级预防中的运用：

2015中国脑血管病一级预防指南推荐：

➤ 不推荐阿司匹林用于脑血管低危人群的脑卒中一级预防；
➤ 对于无其他明确脑血管病危险因素证据的糖尿病或糖尿病伴无症状周围动脉性疾病（定义为踝肱指数＜0.99）的患者，不推荐阿司匹林用于脑卒中一级预防；
➤ 在脑卒中风险足够高（10年心脑血管事件风险为6%-10%）的个体中，可以使用阿司匹林进行脑血管病预防；
➤ 对于更高风险（10年心脑血管事件风险＞10%）的患者，使用阿司匹林预防脑血管疾病是合理的，预期获益远超过风险；
➤ 可以考虑阿司匹林用于预防慢性肾病（肾小球滤过＜45ml/min/1.73m2
）患者首次脑卒中的发生，但不适用于严重肾病患者。

2016年美国发表心血管病一级预防与结肠癌预防中的阿司匹林使用声明，强调阿司匹林的使用应更加慎重。

2）阿司匹林适用人群：40岁以上没有心血管疾病及高出血风险的人群。

➤ 在年龄50-59岁、10年心血管疾病风险≥10%，出血风险并未增高，预期生存超过10年，愿意维持每天服用低剂量阿司匹林10年的个体中推荐低剂量阿司匹林预防心血管病（B）；
➤ 在年龄60-69岁、10年心血管疾病风险超过10%的使用低剂量阿司匹林预防心血管病需个体化，预期生存超过10年，愿意维持每天服用低剂量阿司匹林10年的个体更可能获益，权衡利大于弊后可以使用低剂量阿司匹林（C）；
➤ 现有证据尚不能评估70岁或以上年龄使用阿司匹林一级预防心血管疾病的利弊。

2. 抗凝治疗

为了真正的实现个体化治疗，需要对每个患者进行卒中的危险分层分析以区分卒中高危患者，合理的采取抗凝治疗。卒中危险分层最早始于1991年Framingham研究，随后不断的发展和完善，其中较常用的为2002年的CHADS2评分与2009年的CHA2DS2-VASC评分。

1）CHADS2评分：

根据AFI和SPAF研究得出对卒中高发的危险因素进行评分（图1）。

1560510303491115.jpg
图1 CHADS2评分

➤ CHADS2评分=0分不推荐进行抗凝治疗；
➤ CHADS2评分=1分推荐使用阿司匹林或抗凝药物；
➤ CHADS2评分≥2分推荐使用抗凝药物。

2）CHA2DS2-VASC评分

CHA2DS2-VASC评分标准在CHADS2评分基础上进行了相应的改进（图2）。

1560510401149195.jpg
图2 CHA2DS2-VASC评分

➤ CHA2DS2-VASC评分为0的患者不需要治疗；
➤ CHA2DS2-VASC=1的患者需要抗凝或抗血小板治疗：年龄＜65岁、伴有任意一种危险因素（高血压、心力衰竭、糖尿病）的男性房颤患者并不能获益于抗凝治疗，可抗血小板治疗；年龄在65-75岁的男性房颤患者需要接受抗凝治疗；
➤ CHA2DS2-VASC≥2的房颤患者均需要抗凝治疗。

二级预防抗栓治疗

我国缺血性卒中二级预防中均推荐，对于非心源性栓塞梗死患者使用抗血小板治疗；对于心源性卒中患者应进行抗凝治疗。

1. 双重抗血小板治疗

➤ 我国指南推荐CHANCE方案：即对于轻型卒中的患者，在发病24小时内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21天，有益于发病90天内的早期卒中二级预防，但应密切观察出血风险（该研究纳入的研究人群平均年龄只有62岁与63岁）。（I级推荐，A级证据）

➤ PIONT研究则表明，轻型缺血性卒中或高风险TIA患者中，相较于单独服用阿司匹林，氯吡格雷联合阿司匹林的90天严重缺血事件风险低，但大出血风险更高（该研究纳入的研究人群平均年龄为65岁，超过65岁的老年患者比例高达50.3%）。

➤ 彭斌教授带领的一项荟萃分析研究纳入了七项多中心随机对照研究，共24,873例年龄≥65岁的缺血性卒中或TIA患者。结果显示，在降低卒中复发风险方面，双联抗血小板与单药抗血小板相比无显著差异。亚组分析结果显示，与阿司匹林单药抗血小板治疗相比，双联抗血小板治疗显著降低老年缺血性卒中或TIA患者的卒中复发风险；双联抗血小板治疗与氯吡格雷单药抗血小板治疗在降低老年缺血性卒中或TIA患者卒中复发风险方面无显著差异。该研究提示，65岁以上老年患者二级预防中使用双抗增加出血风险。

2. 抗凝治疗

有研究显示对于绝大多数老年患者，包括85岁以上患者，抗凝治疗可获益，能够减少血栓事件复发，并减低死亡率（容易跌倒和中重度痴呆患者除外）。

3. 关注其他的重要影响因素

在抗栓治疗决策时，还有其它重要的影响因素，有些因素在老年人中尤其突出，比如脑微出血。

1）脑微出血与颅内出血（ICH）风险——在脑卒中人群中：

➤ 脑CMBs可预测卒中患者抗血小板相关脑出血；
➤ 大量脑叶CMBs患者卒中二级预防中抗血小板可能弊大于利；
➤ 存在微出血及脑叶微出血是未来ICH的独立预测因子；
➤ 脑出血及脑出血死亡风险岁微出血量的增加而增高；
➤ 当出现≥5个微出血时，由于ICH所致死亡率升高，需谨慎抗栓。

2）CROMIS-2研究

CROMIS-2研究是一项探究房颤患者发生缺血性卒中或TIA后接受抗凝治疗时微出血与脑出血风险的多中心观察性队列研究。该研究纳入患者的平均年龄在76岁。该研究结果显示，微出血可增加症状性ICH的风险，缺血性脑卒中的风险也会增加。值得注意的是，发生症状性ICH的患者HAS-BLED得分还低，但没有显著性差异，可能与纳入的病例少有关。这一问题有待在大样本临床研究中验证。

在临床上，与使用抗栓药物安全性相关的因素很多，年龄是需重视的因素。此外，抗栓药物的种类、剂量、疗程、共患疾病、遗传特性及保护措施等均有影响，应综合评估决定抗栓策略。

抗栓策略的临床运用

➤ 有研究显示，NOACs的安全性及便利性均优于阿司匹林和华法令，尤其适用于老年患者，包括80岁以上的患者（肾功能不全或药物禁忌者除外）；

➤ 对于老年缺血性卒中或TIA患者，双联抗血小板治疗在降低卒中复发风险方面可能优于阿司匹林单药治疗，但和氯吡格雷单药治疗可能是等效的。

那么，阿司匹林和氯吡格雷相比哪个更好呢？