患者诊断肾结石、尿路感染、感染性休克还是明确的。

夜班。

急诊科老马来电话，说有个腰痛、无尿的年轻女病人，情况比较差，赶紧下来看看。

“血压还行么？”我问。

“勉勉强强。”老马说，“感染非常厉害，先来看病人再说吧。”没等我回复，老马已经挂掉了电话。

我跟护士简单交代了两句，披上白大褂匆匆去了急诊科。

到急诊科时，看到泌尿外科孙医生也在。我心里就有底了，估计是泌尿系感染的问题了。泌尿系感染，如果发生休克，那就可能非常凶险，前段时间有个年轻人因此丧命，我们也差点惹上官司，所以遇到这类病人，大家都战战兢兢。

老马过来跟我说：“病人很年轻，腰痛、无尿差不多2天了，在社区医院拿了点药吃，效果不好，今晚腰痛得更厉害，并且有发热，才紧张起来，过来看急诊。”

还没等我看病人，老马就掏出一摞化验单，还有B超、胸片结果，递给我，说B超看到左肾、输尿管结石，并且有中重度肾积水，感染指标很高，白细胞有3万多，诊断尿路感染应该是没问题了。

人体内的血液在血管内流动，流到肾脏时会有一部分进入输尿管形成尿液，如果输尿管有结石堵住，那么尿液就无法顺畅排入膀胱，导致输尿管、肾脏积水，单纯的积水倒也没什么，关键是结石表面可能有细菌，水不动则腐，随着积水越来越多，那些细菌就可能逆流入血，引起败血症，严重者可有感染性休克，甚至多器官功能衰竭，异常凶险！

“血压怎么样？”我问老马。

老马示意我一起到床边看病人，此时泌尿外科孙医生已经在查看病人了。

病人是个24岁的女青年，刚毕业不久，就在这附近上班。既往身体健康，第一次发现自己有肾结石，既紧张又蒙圈。

陪同病人过来的是她的男朋友，老马说：“他们准备这个月底结婚，没想到发生这样的事情，看来婚期得延后了。”

“这你都知道。”我低声问老马。

老马说抢救室门外那个高高瘦瘦的男生就是她男朋友，刚刚签字的时候他告诉我的。

“签什么字？”我问。

“签字去ICU治疗啊。”老马瞪着我，“血压都这样了，你看一入抢救室，血压就只有90/50mmHg左右，我考虑她有感染性休克了，给补了很多液体，就差没上升压药了。”

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图源：unsplash

2

我此时才留意到病人的状况。

病人侧躺在抢救床上，蜷缩着身子，估计是腰痛得厉害，脸色有点苍白，皱着眉头，表情痛苦。但人还是清醒的，一直在听我们讲话。

心电监护提示血压90/50mmHg，心率119次/分，血氧饱和度还是正常的，呼吸也基本还是正常的。患者心率这么快，血压偏低，估计是休克了。

看完病人后，我们仨站在床尾开始商量患者去处。

老马问孙医生，“要不要马上就手术，敢不敢先做经皮肾造瘘引流？”

孙医生有点迟疑，说：“按理来说，这样的肾结石、输尿管结石并且有积水、感染，单纯用抗生素效果肯定不好，因为石头一直堵着，你不疏通输尿管，让尿液排出来，感染肯定控制不好，但如果直接拉上手术台就碎掉石头也不现实，因为患者目前这样的情况不合适做碎石手术，风险大，而且未必能够耐受。”

我和老马同意孙医生的看法。

“可以考虑先做经皮肾穿刺造瘘，就像马医生说的，暂时把积水引出来，先不管结石，等感染控制好了，再来做第二次碎石取石手术。”孙医生补充说。

“那就先去你们科做手术呗，如果情况不好再安排去ICU也行。”老马笑着说。

孙医生没有立即答应，并且说：“患者目前血压偏低，心率快，皮肤也冰凉，考虑有休克了，这时候即便单纯做造瘘恐怕风险也很高，要不先去ICU，使用强效抗生素看看能不能把感染稍微控制一下，同时抗休克治疗，看看生命体征能不能进一步稳定，那时候再来造瘘可能会更安全。”

我们理解孙医生的想法。

但这毕竟是有风险的，万一抗生素、抗休克效果不好，那还是得硬着头皮做肾造瘘、引流尿液、脓液的。而且，感染灶一直存在，抗生素是不是会有效果值得警惕，很有可能抗生素没有效果。

我们把治疗方案跟病人男朋友说了，这个高个子男生还是比较有担当的，说：“完全同意医生的做法，但光我一个人签字够不够，是不是要叫我女朋友的爸妈过来才行，但他们都在老家，赶到医院恐怕也得明天早上了。”

看得出他有些慌张了，但慌张归慌张，对他女朋友的关心也是大家有目共睹的。

我跟老马说：“病人现在还是清醒的，可以让她自己也签字。今晚就先去ICU吧，看看明天情况如何再说。”

去ICU之前，可以再做一个腹部CT检查，看清楚一些，到时候手术也方便。孙医生建议。

当晚，老马推着病人去了CT室，还好过程顺利。

3

一直搞到将近零点，病人来到了ICU。

CT结果也显示有左肾结石、输尿管结石，并且积水感染，肾周有渗出。此外没有看到其他的问题，胰腺是好的，胆囊没有结石，阑尾也好端端的，患者诊断肾结石、尿路感染、感染性休克还是明确的。

一入ICU我们就紧张起来了，毕竟是个这么年轻的患者。

我再给病人留了血培养、尿培养（还有一点点尿），同时用了亚胺培南抗感染治疗，亚胺培南是很高级的抗生素了，争取能尽快把感染控制住。

患者还是清醒的，对ICU有些恐惧，问我她男朋友能不能进来陪她。我说：“抱歉，这里是封闭管理的，你男朋友进不来，你自己要坚强一些。你有什么话想告诉他的，我可以帮你转告。”

她想了一下，摇了摇头，说没什么特殊的，就是有点害怕。我看她脸色偏苍白，但痛苦表情较之前似乎有些好转。

“你就安心在这里治疗吧，你会好起来的，你这样的病例我们处理过很多，不要担心，就是住在ICU有点辛苦。”我安慰她说。

面对病人，我一般都是好言安慰为主，不汇报坏消息。但是跟家属沟通，就必须客观了，我告诉她男朋友，病人情况比较差，已经感染性休克了，如果我们的抗生素效果不好，无法逆转休克，那么随时都还是要去手术造瘘治疗的，而且有可能病情突然恶化，甚至有可能发生心跳骤停。

我这句话可能说重了，估计吓到他了，一个180cm高的男生，在我面前哭了起来，红着眼睛跟我说，“都明白的，医生一定要尽力，我们准备月底结婚呢，没想到会这样。”

我有点于心不忍，于是告诉他，“一般来说，经过抗生素治疗，还有稍后的造瘘引流，病情多数可以得到控制的，你也先不要担心，我们边治疗边观察，好不好？”

他点点头，表示谢谢我。

第二天一大早，病人的父母就赶到医院了，风尘仆仆，满眼血丝，估计也是一夜未休。

我很想带给他们好消息，可惜的是，从入院到现在，并没有好消息。

患者的血压没有得到有效控制，尿也基本没了，这不是好兆头。没有尿，估计还是跟休克有关。人体休克后，为了保障大脑心脏的血液供应，机体会选择牺牲掉一批不那么重要的器官（其实都很重要），比如皮肤、肾脏，所以会没尿。

而且复查感染指标比昨天更高了，降钙素原升至100。

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他们听到这个坏消息后，病人的妈妈直接就哭倒在接待室凳子上，幸亏其他人及时扶住。 我汇报给主任，再次找到泌尿外科医生，反映了情况。经过商量，虽然患者感染严重，有感染性休克，但还是考虑冒险做经皮肾脏穿刺造瘘！

就是在B超的引导下，用一根针从皮肤刺入，刺入肾脏的肾盂，把里面的尿液、脓液都引流出来，这样就能减轻里面的压力，从而能源源不断引流出感染性液体，有利于控制感染。

风险很高，尤其是这样休克的病人。但不做造瘘的话，患者生还的几率似乎更加渺茫，我们已经尝试努力了差不多一天时间。

时间不等人，病人也等不起了，她的意识状态开始模糊了。

泌尿外科医生跟家属充分沟通病情，签好字后，就直接推入手术室，做经皮肾脏穿刺造瘘，手术过程还是比较顺利，术后引流出大量脓性液体，也进一步印证了诊断，就是这里化脓了。

如果不把这个贼窝端掉，单纯用药物抗感染，效果甚微。

这一次我们的决策应该正确了。

4

术后患者重新进入ICU加强监护治疗。

当天晚上，患者的血压就稳住了，逐步撤掉了升压药。患者也苏醒过来了，醒来后第一句话就问，“我是不是切掉了肾脏。”

我哑然失笑，看来还是没有跟病人本身沟通好手术的细节。于是我告诉她，“这个手术不是切掉肾脏，也不需要切掉肾脏，手术方法是造瘘，从皮肤这里打个洞，穿入肾脏，把里面脓液脏东西引流出来，将来感染好了，再从这里进去把结石进一步捣碎、取石。不需要切肾脏，你的两个肾脏都还好好的，别胡思乱想。”

她这才放心，舒了一口气，安静睡去。

第二天，复查患者感染指标全部都显著下降。

引流出来的尿液也逐渐变得清淡了。

一切都在提示我们：她得救了！

病人男朋友探视时跟我说：“非常感谢你们，这几天一直睡不好，以为就要失去她了，非常难受，还好现在度过了难关。”

经过一个星期治疗，患者满血复活。她转出ICU的那天跟我说，“一辈子最难受的地方就是在ICU的这几天，好在自己活了过来，苦难也是值得的。”

或许这就是ICU存在的意义。