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[工作交流] 盘点:难治性便秘的治疗方式及其疗效

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梳柳月影 发表于 2020-4-28 22:24:27 | 显示全部楼层 |阅读模式
慢性便秘(CC)在我国普通人群中的患病率为4.0%一10.0%,老年人群的患病率高达11.5%。其病因复杂,成人患者多数为功能性疾病所致。



通过饮食调整、补充膳食纤维、口服缓泻剂,多数患者的症状能得到缓解,但仍有部分患者对常规药物治疗无效,便秘症状持续存在,且严重影响其日常生活,属于难治性便秘。



目前对难治性便秘尚缺乏统一的判断标准,Bassotti和Blandizzi曾在World journal of gastrointestinal pharmacology and therapeutics提出,难治性便秘患者应符合功能性便秘的诊断标准,缺乏提示器质性疾病的警报征象(即能排除器质性疾病),且采用高纤维素膳食和缓泻剂(如聚乙二醇或其他渗透性泻剂)治疗无效。



但学术界对判断缓泻剂治疗无效的疗程尚无统一的界定标准。



迄今为止,与难治性便秘相关的流行病学和病理生理、诊治规范的研究资料尚少,难治性便秘的处理成为消化内科临床面临的难题之一。



最新进展:难治性便秘治疗方式及评价



近期,在国际期刊Gastroenterology上,来自梅奥诊所的两位医生(Adil E. Bharucha与Brian E. Lacy)在其一文中介绍了难治性便秘的最新进展。

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该文提到,临床上对症状难以治愈的定义为:患者对每种药物都进行了为期4周的治疗,或接受了3周的盆底行为疗法(pelvic floor behavioral therapy),但治疗均失败。



一、结肠切除术



一项针对因CC而行结肠切除术的研究的系统评价发现,大多数便秘手术为全结肠切除回直肠吻合术。尽管这些研究得出的结论(即全结肠切除回肠直肠吻合术的疗效)不完全一致,但大约86%的患者能在术后1年或更久受益。



根据克利夫兰便秘评分系统,研究人员发现,经过全结肠切除回直肠吻合术,便秘患者的评分能从术前的平均20分及以上(意味着严重便秘)降低至术后的正常范围(2-3分)。



但是,仍有18.2%的患者在结肠切除术后处于持续的便秘状态;其它一部分患者有腹泻和大便失禁(5%–15%的患者),腹痛(30%–50%的患者),或腹胀(10%–40%)。



因此,若腹痛和/或腹胀为难治性便秘的主要症状时,应慎重考虑是否行结肠切除术。



如果要进行结肠切除术,应先进行暂时性回肠造口术,以明确便秘是由小肠所致还是结肠所致。



若患者的便秘是源于全肠道的动力障碍,则结肠切除术的疗效较差;若便秘源于某个特定结肠段的动力障碍,则结肠切除术的疗效优。



结肠切除术的效果对部分排便障碍型便秘(DD,dyssynergic defecation)患者较差(而非对所有DD患者)。



DD患者在结肠切除术前应进行生物反馈治疗。



在局部测量的结肠转运时间的指导下,有研究人员提出用节段性的结肠切除术(比如左半结肠切除术)替代全结肠切除术,但效果不比全结肠切除回直肠吻合术更优。



据统计,在接受全结肠切除回直肠吻合术的患者中,大约20%至30%的患者会发生围手术期并发症,主要是肠梗阻,包括早期或晚期小肠梗阻。



一些研究发现,与开腹手术相比,腹腔镜手术导致并发症的风险更低。



二、结肠切除术以外的治疗方式



对于对物反馈疗法无效的DD患者,药物选择非常有限。



尽管灌肠剂或栓剂被DD患者广泛使用,但尚无对照研究证实灌肠剂或栓剂在DD患者中的有效性和安全性。



肾上腺素a1受体拮抗剂阿夫唑嗪(一种可能使肛门内括约肌松弛的药物),能降低健康人群和DD患者的肛门压力,但不能改善DD的症状。



骶神经刺激术能增加STC患者的结肠正向传输频率。



但一些研究(包括一项双盲试验)认为骶神经刺激术对难治性便秘的效果欠佳。



劣质研究发现直肠悬吊手术(一种直肠切除术)或能改善难治性便秘患者的症状,同时治愈难治性便秘、直肠套叠患者的孤立性直肠溃疡综合征(SRUS)。



乙状结肠扭转患者,慢性假性肠梗阻患者或CC患者,可使用经皮内镜辅助下盲肠造口结肠顺行灌洗技术。



该操作是在局部麻醉和清醒镇静状态下进行的,是一种创伤较小的手术替代方案。



12份研究报告显示,在127名难治性便秘患者中,经皮内镜辅助下盲肠造口结肠顺行灌洗技术在122名患者中有效。



但其中56%的受试者发生了与操作相关的并发症(其中慢性疼痛占15%,造口处肉芽组织的产生占12%,局部感染占10%)。



仅1例患者发展出了腹膜炎。



因此,尽管经皮内镜辅助下盲肠造口结肠顺行灌洗技术的效果并非最优,但超过50%的患者症状发生了改善。在推荐该技术之前有待进一步的研究。
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