作者
喻镁佳，胡 杰，陈 琪，刘素娜，朱晓玲，何 迪，李 斌△
（云南省第二人民医院血液科，昆明 ６５００２１）
来源
检验医学与临床2019年1月第16卷第1期 66-68
摘要
目的 观察国产伏立康唑在血液病患者化疗及造血干细胞移植期间预防侵袭性真菌病的临床疗效及不良反应。
方法 收集该院血液科2012年1月至2017年1月的住院患者，因化疗及造血干细胞移植使用国产伏立康唑抗真菌预防治疗的86例患者。分析患者的临床特征，观察使用国产伏立康唑分级预防的效果及不良反应。
结果 86例患者中42例行初级预防、44例为再次预防，有效率分别为88.1％和97.7％，突破性真菌感染发生率分别为4.7％和0.0％。
结论 国产伏立康唑对化疗及造血干细胞移植的血液病患者抗真菌预防效果好且不良事件较少。
关键词
伏立康唑；侵袭性真菌病；血液病
中图分类号
Ｒ551．３
文献标识码
Ａ
文章编号
1672－9455（2019）01－0066－03
侵袭性真菌病(IFD)起病隐匿､临床症状不典型,但进展快､病死率高,治疗费用高昂｡血液病患者由于接受化疗及免疫抑制治疗导致持续的粒细胞 缺 乏状态,以及免疫抑制状态而成为IFD的高危人群｡日趋规范的标准 化 疗及广泛开展的各类移植技术显著提升了血液病患者的缓解率及生存率,但同时也明显增加了IFD的发生率｡因此,目前各国针对血液肿瘤疾病的抗真菌治疗指南都明确指出,对于化疗及造血干细胞移植的患者进行抗真菌预防治疗意义重大[1-3]。现回顾性分析86例血液病患者在化疗及造血干细胞移植期间接受抗真菌预防的临床观察｡报道如下｡
１. 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析本院血液科2012年1月至2017年1月住院期间因化疗或造血干细胞移植治疗期间,应用伏立康唑(汇德立康)进行抗真菌预防治疗的86例患者｡收集患者 一 般资料:年龄､性别､血液病诊断､既往IFD感染部位及病原菌､既往IFD的诊断分层､治疗有效药物､抗真菌预防应用药物､预防持续时间､患者生存､原有疾病复发､IFD复发及进展等｡接受再次预防的患者满足以下条件1)患者一般状况良好,无严重器官功能异常及抗真菌预防用药禁忌证｡(2)患者无发热､咳血等活动性真菌感染症状｡(3)积极抗真菌治疗影像学显示患者IFD感染病灶不再缩小｡根据指南对既往IFD患者分层为确诊､临床诊断及拟诊患者;患 者 既往IFD治疗效果分为治疗完全缓解(CR)､部分缓解(PR)､稳定(SD)｡
1.2 诊断标准和预防治疗
按照血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第5次修订版),对IFD患者进行分层诊断:确诊IFD表示微生物学证实深部组织真菌感染或真菌血症;临床诊断IFD表示具有至少1项宿主因素(粒细胞缺乏时间超过10d､接受异基因造血干细胞移植､应用糖皮质激素超过3周､接受T细胞免疫抑制治疗､有IFD感染病史､同时合并人类免疫缺陷病毒或遗传性免疫缺陷)､1项临床标准(如 肺CT提示晕轮征､空气新月征､团块空洞征 或 其 他 部位如鼻窦､中枢神经系统侵袭性感染征象)及1项微生物学(采用 G/GM 试验检测细胞壁抗原成分的间接检 查)标准;拟诊IFD表示具有至少1项宿主因素､1项临床标准,而缺乏微生物学标准;未确定IFD表示具有至少1项宿主因素,但临床证据及微生物结果不符合确诊､临床诊断及拟诊IFD标准｡ 初级预防表示具有IFD高危因素的患者,出现临床感染症状前预先应用抗真菌药物预防IFD发生｡本研究包括干细胞移植治疗患者､急性白血病(包括骨髓增生异常综合征)初次诱导或挽救化疗患者､预计粒细胞缺乏持续大于10d的患者､接受抗胸腺球蛋白(ATG)治疗的重症再生障碍性贫血患者等｡再次预防表示既往具有确诊或临床诊断IFD 病史的患者,在IFD达到CR或PR后再次接受化疗或造血干细胞移植治疗时,给予既往IFD治疗有效的抗真菌药物,以预防IFD再次发生｡
1.3 综合评价疗效
预防治疗有效的评判指标 1)开始抗真菌治疗至停药后7d内无新发IFD或原有真菌感染复发｡(2)治疗期间未因药物不良反应或不能耐受而 停 药｡IFD复发表示既往感 染部位再次出现感染灶;临床､影像学或病原学指标恶化即为进展｡突破性真菌感染表示既往感染部位以外的其他部位新出现感染灶｡复发､进展及突破性感染均为抗真菌再次预防无效｡
1.4用药方法和疗效观察及不良反应处理
伏立康唑:200mg,2次/天｡所有患者接受伏立康唑抗真菌预防治疗期间观察药物相关不良反应,如肝脏不良反应(胆红素或转氨酶升高至正常值上限的 2 倍或 以上)､低钾血症(≤3.5mmol/L)､视觉异常等｡
1.5统计学处理
采用 SPSS19.0统计软件进行数据分析,计量资料以表示,组间比较使用t检验;计数资料以例数或百分率表示,组间比较应用χ2检验｡<0.05为差异有统计学意义｡2. 结 果
2.1患者一般资料
86例患者中男42例,女44例;年龄14~74岁,中位年龄49.06岁;预防治疗分为初级预防和再次预防｡初级预防42例,疾病类型:急性白血病28例,淋巴瘤1例,骨髓增生异常综合征 3例,多发性骨髓 瘤7例,再生障碍性贫血3例｡再次预防44例,疾病类型:急性白血病30例,淋巴瘤 7例,骨髓增生异常综合征1例,多发性骨髓瘤2例,再生障碍性贫血3例,自身免疫性溶血性贫血1例｡
2.2 患者既往诊疗
44例接受再次预防的患者既往IFD分层诊断:确诊6例,临床诊断38例｡治疗前评估既往IFD疗效:CR12例,PR25例,SD7例｡分析其既往IFD感染部位:肺部32例,未确定部位12例｡培养鉴定既往IFD感染病原菌:念珠菌6例,不确定病原菌38例｡
2.3 患者预防治疗效果评价
42例既往无IFD诊断的患者在接受移植(11例)､化疗(29例)､ATG治疗(2例)时进行伏立康唑的初级预防｡44例既往诊断为IFD的患者在接受移植(4例)､化疗(37 例)､ATG治疗(3例)时进行伏立康唑的再次预防｡在观察时间内,伏立康唑预防成功率在初级预防组为88.1%(37/42),再次预防组为97.7%(43/44)(χ2=3.07 P=0.079)｡预防治疗失败原因分析主要是突破性真菌感染(bIFI)及血液病未缓解,bIFI在初级预防组发生2例(4.7%),再次预防组0例;2组分别有3例和1例患者因血液病未缓解最终导致病死｡初级预防组和再次预防组在治疗相关不良反应中均主要表现为幻视4例和0例(P=0.036),肝损6例和10例(P=0.315),低钾血症13例和11例(P=0.538)｡３. 讨 论 血液病患者接受化疗､移植或者强烈免疫抑制治疗过程中极易合并IFD｡相关研究结果显示,急性白血病患者诱导化疗期间IFD发生率可达 31.8% ~48.4%;造血干细胞移植后5年内IFD的累计发生率更是高达112.3%[4-6]。侵袭性曲霉菌和念珠菌的发生率最高,分别为43.0%及28.0%[6]｡曾经确诊IFD的患者再次化疗或接受造血干细胞移植治疗时,IFD的复发率可达62.0%,且相关病死率为88.0%~100.0%[7]。因此,对这类患者进行IFD的初级预防和再次预防可以极大地降低IFD的发生率及相关病死率｡ZHANG 等[8]。回顾性研究显示急性白血病诱导缓解阶段的IFD发生率明显高于巩固阶段,在诱导阶段的初级预防可以显著降低IFD的发生至13.7%｡国内多中心的研究观察1053例干细胞移植患者IFD的发生在初级预防组､再次预防组､未预防组中分别为22.7%､38.6%､68.6%,发生时间分别为移植后第45､18､12天[9]。 目前抗真菌药物主要为唑类､棘白菌素类及多烯类｡而唑类用于预防治疗整体疗效优于其他种类,占到预防用药的90.0%以上,也是被指南推荐最多､适用范围最广的药物｡大量对比研究显示,第2代唑类(伏立康唑､泊沙康唑)因其抗菌谱广在预防效果上更优于第1代唑类(氟康唑､伊曲康唑)[10-12]。特别是造血干细胞移植患者IFD的发生以曲霉菌为 主(43.0%~87.0%),故指南均不推荐氟康唑作为这类患者的预防用药｡伊曲康唑较氟康 唑并未表现出更好的优越性,甚至成为移植患者初级预防后IFD 发生的高危因素[13]。梅奥诊所观察165例AML/骨髓 增生异常综合征患者诱导缓解或复发后再诱导过程中,使用伏立康唑抗真菌预防治疗后发生侵袭性真菌感染确诊2.4%､临床诊断4.2%､拟诊7.8%[14]。对移植患者预防性使用伏立康唑抗真菌,180dIFD 发生率仅4.5%,且未发生念珠菌和接合菌的突破性感染｡泊沙康唑尽管在指南中推荐级别最高,但目前仅有口服制剂,对合并黏膜炎､恶心､呕吐的患者由于难以达到有效血药浓度导致IFD的发生并未下降[15]。本研究应用国产伏立康唑在初级预防组和再次预防组的IFD发生率分别为4.7%和0,均取得与相关研究类似的良好预防效果｡ 综上所述,血液病患者IFD分级预防的必要性和有效性正在逐步被临床医师及患者接受｡未来研究将进一步从IFD风险评估､药物浓度监测､新型剂型开发应用､成本效益分析等方面进行精细化预防,以及从抗真菌药物应用､减少真菌暴露､维持恶性血液病的稳定缓解等方面进行整体化预防｡ |
狗仔卡
提升卡
置顶卡
沉默卡
变色卡
抢沙发
千斤顶
显身卡