临床药学用药常识交流之十四：应用利尿剂须监护哪些问题

    值此新春佳节之际，医院药学板块全体版主祝药圈的圈友们新春快乐，万事如意，蛇年大吉。
    上一期我们让大家讨论急性心力衰竭的药物治疗，molish就提出的问题做了全面解答，hubiaof就急性心力衰竭的发病机制,治疗原则，药物治疗及治疗目的为我们做了详细的讲解，让我们对急性心力衰竭的用药有了很好的认知，感谢以上二位，本期在总结了二位知识点的基础上，对上期（链接http://www.yaoq.net/thread-825264-1-1.html）问题做了如下解答（回复可见上一期话题的答案）：
   

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    无论是急性心力衰竭还是慢性心力衰竭，利尿剂的应用都是必不可少的，那么这期我们就来讨论一下应用利尿剂应监护哪些问题？
    你们医院所用的利尿剂有几类？
    各类利尿剂的特点和适应症都是什么？
    你知道各类利尿剂的都有什么副作用么？
    那类利尿剂都有什么禁忌症和配伍禁忌呢？
    各类利尿剂对电解质及尿素氮及尿酸有什么影响，应用中应注意观察什么？
    利尿剂什么时间服用比较合适？
    欢迎大家积极参与讨论。
附；临床用药常识交流【导航贴】
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利尿剂应用比较广泛，目前临床上所用的利尿剂都有一定的不良反应，主要是引起水和电解质紊乱，常见的有低钠、低钾和低镁血症，还可使少数患者出现血脂增高、血黏度增高、阳痿、高尿酸血症诱发痛风、室性早搏等不良反应。那么，在使用利尿剂时应当注意些什么？

1.服用利尿剂时要注意补钾。中、强效利尿剂能引起电解质紊乱，尤其是低血钾症，严重时可引起心律失常，甚至危及病人生命，所以长期应用中、强效利尿剂时应注意补钾。
2.利尿剂能干扰糖、脂、尿酸的代谢。糖尿病患者，高脂血症，肝、肾功能不全和痛风病人应禁用或慎用；严重肝病合并腹水患者应禁用（因高血氨和低血钾症容易诱发肝昏迷）；噻嗪类利尿剂可使血尿素氮增高，加重肾功能不全，所以严重肾功能不良者应禁用。此外，长期应用弱利尿剂可致高血钾症，所以高血钾者应禁用。
3.急性腹泻者不能使用。由于腹泻会使体内液体丢失、血液浓缩，血黏度增高，而服利尿剂后血液浓缩加重，血黏度会更高，容易形成血栓，导致脑中风、心肌梗死等。
4.夜晚不宜服用。人在睡眠时，血液流动缓慢，晚上服用利尿剂会使血黏度增高，容易诱发心脑血管疾病。另外利尿剂可使夜间小便增多，影响睡眠，所以夜晚不宜服用利尿剂。
5.应从小剂量开始服用，还要定期检测电解质。用利尿剂治疗高血压时如果一开始用量过大，失水过多，容易引起体内电解质紊乱，特别是出现高血钾，所以应从小剂量开始用起，逐渐加量，一般来说利尿剂不宜持续使用，应间歇服用，以免长期利尿导致体内电解质紊乱，开始使用利尿剂6周内必须测定血清肌酐、血钾、血钙、尿酸以及餐后两小时血糖，长期应用每年至少应重复检查两次。发现异常要及时调整或停用利尿剂。
6.注意复方制剂的不良反应。常用的复方降压片、珍菊降压片、复方罗布麻等复方降压药中，均含有利尿剂成分，长期应用时应注意对血糖、血脂、血尿酸、血黏度和性功能的影响。
7.利尿剂可引起尿潴留或尿失禁。尤其是前列腺肥大和子宫脱垂的患者更易发生，所以他们更应慎用。
8.过敏体质者（尤其是对磺胺类药物过敏者）禁用双氢克尿塞、速尿等利尿药。
9.长期服用利尿药易发生不良反应。最好间断用药，一周内用3～4天，停药3～4天。联合用药要减量，如排钾的利尿药（双氢克尿噻）与保钾利尿药（安体舒通、氨苯喋啶）合用时，两种药物都要适当减量。
10.注意预防体位性低血压。使用利尿剂的老人由卧位或坐位突然站立时，由于血容量不足，易致短暂脑缺血，出现头昏、站立不稳，甚至摔倒的情况，应注意加以避免。

利尿剂的副作用及其处理

     一、
    通过其利尿和利钠作用减少循环血容量、并通过减少血管壁中钠离子的含量降低血管张力。利尿剂广泛用于心力衰竭和高血压的治疗，并在这些疾病的治疗中发挥着举足轻重的作用。由于对这一类药物不良反应认识的普及，通过合理的合并用药，大大减少了不良反应的发生。常见不良反应包括：

    (一)电解质紊乱(低钾、低钠、低氯、低钙、低镁)：是伴随着利尿剂的利尿作用的常见副作用，在大剂量、长疗程、应用襻利尿剂的情况下尤其容易发生，且低钾和低钠血症最常见。低钾血症可以引起乏力、心律失常、肠蠕动紊乱(甚至肠麻痹)、洋地黄过量；低钠血症引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷；低钙血症引起心律失常、肌肉痉挛、抽搐等；低镁血症引起心律失常。临床上通过下列方法避免或减少利尿剂引起的电解质紊乱。

    1.补充电解质：为了避免电解质紊乱的发生，临床上最常用的方法是适当补充。口服或静脉补钾是最常采用的方法。为避免口服补钾药物对胃的刺激，常采用缓释钾口服。根据利尿的程度决定补钾的剂量，在补充过程中应注意复查电解质。在应用利尿剂时对其它的电解质并非常规补充，但在以下情况下必须予以补充：生化测定时发现存在低钠、低镁或低钙血症；洋地黄过量时一般常规补镁；出现身体某部位的肌肉抽搐考虑存在低钙血症时。

    以往认为小剂量的噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪12.5mg、或吲哒帕胺2.5mg不会引起低钾血症，但实践证明，在老年、进食不佳时，同时少量补钾是明智的做法。

    2.与保钾利尿剂或血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)合用：小剂量的噻嗪类利尿剂(12.5～25mg)与保钾利尿剂或ACEI合用时一般可以不要额外补钾，但由于个体差异较大，故在用药早期应注意复查血钾。相反，大剂量利尿剂尤其是襻利尿剂与上述药物合用时，应根据情况减少补钾的剂量，并注意复查电解质。

    (二)体位性低血压或血压下降：利尿剂引起血压的变化常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用襻利尿剂的情况下。在心力衰竭患者应用利尿剂情况下加用ACEI时，为避免首剂低血压的发生，需要从小剂量开始，必要时在停用利尿剂1～2天后加用ACEI。

    (三)血尿酸升高、痛风：是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。在心力衰竭患者比较常见。应定期测定血尿酸水平，必要时加用降尿酸药物如别嘌呤醇。

    (四)糖耐量减低：也是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。应尽量减少用药剂量以避免之，对于剂量不能降低的患者，应注意适当减轻体重、增加活动量。

    (五)脂质代谢紊乱：为大剂量长期应用利尿剂的不良反应。表现为甘油三酯和胆固醇升高，必要时采用调脂药物治疗。

    (六)氮质血症：常见于药物引起循环血容量不足的情况下，如大剂量使用利尿剂、或与其它扩血管药物合用时。在心力衰竭患者，与利尿剂有关的氮质血症比较常见，治疗的方法包括适当减少利尿剂或ACEI的剂量，必要时适当扩容。

    在现代高血压治疗中，利尿剂占有重要的地位。但在绝大多数情况下，均推荐采用小剂量的噻嗪类，主要是氢氯噻嗪6.25～25mg/d，在这种剂量下较少引起电解质紊乱，很少引起明显的代谢异常。襻利尿剂仅用于高血压伴肾功能不全的患者。

    在心力衰竭治疗中，利尿剂是缓解患者症状的最有效药物之一。随着利尿剂作用的发挥，尿量的增加，应注意补充电解质，在静脉用药治疗急性心力衰竭时尤其应注意。对于慢性心力衰竭，常与ACEI合用，对重度心力衰竭患者，目前还推荐使用小剂量的安体舒通，因此，应注意复查血钾，根据情况适当补钾。

( 1 ）强利尿剂抑制髓拌升支（粗段）Cl 和Na ＋的再吸收。在肾小球滤过率正常时，排Na ＋量达滤过Na ＋量的15 ％以上，吠塞米、依他尼酸属于这一类。
( 2 ）中效利尿剂抑制髓拌升支（皮质部）Cl 和Na ＋的再吸收。在肾小球滤过率正常时，其排Na ＋量为滤过Na ＋量的5 ％一10 % ，唾嗓类属于这一类。( 3 ）弱利尿剂主要抑制集合管K 一Na ＋交换。在滤过率正常时，其排Na ＋量为滤过Na ＋量5 ％以下，螺内醋，氨苯蝶吮等属于这一类。

利尿剂的种类
强效利尿药：如呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼（丁苯氧酸）等
中效利尿药 ：包括噻嗪类利尿药及氢氯酮等
低效利尿药 ：包括螺内酯、氨苯蝶啶等留钾利尿药，以及碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺等

一般选择原则
肾功能正常者以噻嗪类为主，并酌情补充钾盐，必要时加用潴钾利尿剂；
肾功能减退者适量选用袢利尿为宜，潴钾利尿药有引起高血钾的危险；
对顽固性水肿者选用袢利尿药、噻嗪类、和潴钾利尿药联合应用，但应注意密切观察。
总之利尿药属于最常用的药，使用简单，见效也快，如若使用不当或想当然滥用，轻则导致全身疲倦、四肢无力、眩晕，重则电解质紊乱，还有生命危险。

副作用
（1）水,电解质紊乱所致的副作用较为常见.低钾血症较易发生与噻嗪类利尿药排钾作用有关,长期缺钾可损伤肾小管,严重失钾可引起肾小管上皮的空泡变化,以及引起严重快速性心率失常等异位心率.低氯性碱中毒或低氯,低钾性碱中毒,噻嗪类特别是氢氯噻嗪常明显增加氯化物的排泄.此外低钠血症亦不罕见,导致中枢神经系统症状及加重肾损害.脱水造成血容量和肾血流量减少亦可引起肾小球虑过率降低.上述水,电解质紊乱的临床常见反应有口干,烦渴,肌肉痉挛,恶心,呕吐和极度疲乏无力等.
（2）高糖血症.本药可使糖耐量降低,血糖升高,此可能与抑制胰岛素释放有关.
（3）高尿酸血症.干扰肾小管排泄尿酸,少数可诱发痛风发作.由于通常无关节疼痛,故高尿酸血症易被忽视.
（4）过敏反应,如皮疹,荨麻疹等,但较为少见.
（5）血白细胞减少或缺乏症,血小板减少性紫癜等亦少见.
（6）其他,如胆囊炎,胰腺炎,性功能减退,光敏感,色觉障碍等,但较罕见.

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血糖、电解质浓度？

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服用利尿剂时要注意补钾。中、强效利尿剂能引起电解质紊乱，尤其是低血钾症，严重时可引起心律失常，甚至危及病人生命，所以长期应用中、强效利尿剂时应注意补钾。

利尿剂能干扰糖、脂、尿酸的代谢。糖尿病患者，高脂血症，肝、肾功能不全和痛风病人应禁用或慎用；严重肝病合并腹水患者应禁用（因高血氨和低血钾症容易诱发肝昏迷）；噻嗪类利尿剂可使血尿素氮增高，加重肾功能不全，所以严重肾功能不良者应禁用。此外，长期应用弱利尿剂可致高血钾症，所以高血钾者应禁用。

急性腹泻者不能使用。由于腹泻会使体内液体丢失、血液浓缩，血黏度增高，而服利尿剂后血液浓缩加重，血黏度会更高，容易形成血栓，导致脑中风、心肌梗死等。

夜晚不宜服用。人在睡眠时，血液流动缓慢，晚上服用利尿剂会使血黏度增高，容易诱发心脑血管疾病。另外利尿剂可使夜间小便增多，影响睡眠，所以夜晚不宜服用利尿剂。

应从小剂量开始服用，还要定期检测电解质。用利尿剂治疗高血压时如果一开始用量过大，失水过多，容易引起体内电解质紊乱，特别是出现高血钾，所以应从小剂量开始用起，逐渐加量，一般来说利尿剂不宜持续使用，应间歇服用，以免长期利尿导致体内电解质紊乱，开始使用利尿剂6周内必须测定血清肌酐、血钾、血钙、尿酸以及餐后两小时血糖，长期应用每年至少应重复检查两次。发现异常要及时调整或停用利尿剂。

注意复方制剂的不良反应。常用的复方降压片、珍菊降压片、复方罗布麻等复方降压药中，均含有利尿剂成分，长期应用时应注意对血糖、血脂、血尿酸、血黏度和性功能的影响。

利尿剂可引起尿潴留或尿失禁。尤其是前列腺肥大和子宫脱垂的患者更易发生，所以他们更应慎用。

过敏体质者（尤其是对磺胺类药物过敏者）禁用双氢克尿塞、速尿等利尿药。

长期服用利尿药易发生不良反应。最好间断用药，一周内用3～4天，停药3～4天。联合用药要减量，如排钾的利尿药（双氢克尿噻）与保钾利尿药（安体舒通、氨苯喋啶）合用时，两种药物都要适当减量。

注意预防体位性低血压。使用利尿剂的老人由卧位或坐位突然站立时，由于血容量不足，易致短暂脑缺血，出现头昏、站立不稳，甚至摔倒的情况，应注意加以避免。

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路过打个酱油

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