临床用药常识交流之二十四：心房扑动和心室颤动的治疗药物有哪些

      上期留下话题，心房颤动的三大治疗药物有哪些？感谢大家的积极交流，其中流氓药师，差一点、君子，风雷动，gengdi，hubiaof为我们提供了很好的资料，使我们从病因、治疗原则、注意事项等方面对心房颤动有了全面的认识，感谢以上几位。本期在总结了大家给出的答案的基础上，对上期问题（
临床用药常识交流之二十三：心房颤动的三大治疗药物有哪些
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   讨论完了房颤，本期我们来讨论心房扑动和心室颤动的用药；
   你知道心房扑动的治疗药物有哪些吗？
   心房扑动的治疗原则是什么？
   I型心房扑动的首选药是什么呢？
   心室颤动常继发于哪些疾病？
   心室颤动的治疗措施包括哪些？最佳方法是什么？包括哪些药物？  
欢迎大家积极参与讨论。
附：临床用药常识交流【导航贴】
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心房扑动治疗原则
1.病因治疗。
2.控制心室率：有器质性心脏病，尤其合并心功能不全者，首选洋地黄制剂。
3.转复心律：方法有药物复律和同步直流电复律后者效果好。药物复律常用奎尼丁或胺碘酮。
4.经电生理检查选择的病人可做射频消融治疗。
5.预防复发：常用奎尼丁、胺碘酮等。
6.预防血栓栓塞：持续房扑，伴心功能不全或和二尖瓣病变、心肌病者，宜长期服华法林、阿斯匹林等抗凝药物预防血栓形成。
7.慢性房扑或房颤时可口服地高辛0.125-0.25mg/d，或胺碘酮200-600mg/d，控制心室率在70-90次/分。新近发生的房扑或房颤（<3个月）或风心病换瓣术后3个月内者，可行药物或/和直流电复律，方法是口服胺碘酮200mg，3次/d，3天后未恢复窦性心律时以100-200焦耳直流电复律，慢性房颤、疑有病窦综合征或心房内有附壁血栓者不宜复律。

心房扑动（atrial  flutter ，AFL），是一种常见的快速性心律失常，心房率一般为240-400次/分，心室率取决于心房率和房室传导，常呈2:1传导。由于快房率影响了心脏收缩舒张时程，使房室收缩不协调，从而导致心输出量减少、低血压、加重肺淤血、诱发心肌缺血等，少数患者甚至出现心动过速性心肌病。
1. 历史回顾：1911年，Jolly和Ritchie首先描述了房扑。以后对房扑的流行病学调查分析发现房扑发病率低于房颤，但房扑在儿童心律失常中构成比明显高于成人。
2. 房扑的诊断：诊断上依据体表心电图并不困难。由于心室率增快影响血液动力学，可造成心悸、头晕、气短，甚至晕厥等症状。大多数房扑伴有器质性心脏病，在合并缺血性心脏病的患者，还可出现心绞痛。另外，血栓栓塞也是房扑较常见的表现。心电图上，扑动波常常在下壁和V1导联比较明显。在常规心电图高度怀疑房扑但又不能确认时，可采用一些增加迷走神经张力的措施，如颈动脉窦按压和valsalva动作，可产生短暂的房室阻滞而显示扑动波。上述方法失败也可考虑如下措施：1）放置食道电极，记录心房波；2）使用腺苷、艾司洛尔、维拉帕米等促使产生房室阻滞，显示心房波。但心房扑动合并宽QRS波群时，使用上述药物可恶化心律失常。
3.分型及机制：许多年来，房扑的分型争论一直很大。最早根据心电图的表现，将II、III、AVF导联扑动波为负向的房扑命名为典型房扑，与之相反的为非典型房扑；此后，这两种类型又被冠以不同的名称典型房扑称为常见型房扑和逆钟向房扑，非典型房扑又被称为少见型房扑和顺钟向房扑。Wells等根据房扑是否可以快速被心房起搏终止而分为I型和II型。峡部依赖性房扑及非峡部依赖性房扑等多种分型。1996年Lesh等根据房扑的电生理机制，将房扑分为3种，即1）典型房扑，包括顺钟和逆钟性房扑；2）真正不典型房扑；3）手术切口或补片周围折返性房扑。Scheinman根据折返环所围绕的解剖结构，对房扑做了新的分类，分为右房房扑和左房房扑、二尖瓣环部位房扑、肺静脉部位房扑、卵圆窝部位房扑。在右房房扑中包括峡部依赖性房扑和非峡部依赖性房扑。峡部依赖性房扑又包括逆钟、顺钟、双重折返激动房扑、低位房扑；非峡部依赖性房扑包括高位房扑、界嵴部位房扑、手术疤痕房扑。2001年7月，欧洲心脏病学会对房扑和规则的房速提出了一个规则的分类：1）局灶性房性心动过速；2）不适当的窦性心动过速；3）大折返性房性心动过速（典型房扑、反向典型房扑、手术或损伤引起的折返性过速、较低环路房扑、双重波折返激动、左房打折返性心动过速）；4）非典型心房扑动；5）未能被分类的。
4. 房扑的治疗：一，减慢心室率/转复并维持窦性心律；二，预防血栓栓塞，减少卒中。
4.1控制危险因素：由于风心病发病率逐年降低，非瓣膜原因成为主要致病因素，目前主要病因有肥胖、酗酒、甲亢、慢性肺病、非瓣膜性心脏手术等。控制以上危险因素可取得明显临床获益。
4.2减慢心室率/转复并维持窦性心律：
1）电转复（体外直流电转复、体内电转复、经食道心房起搏）
2）药物治疗：胺碘酮为首选复律药物，III类药物依布利特也证明复律有效。预防复发：减少诱发房扑的房早，I、III类药物可用。二是延长心房不应期。延长房室传导控制心室率药物有β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、地高辛和胺碘酮等。药物的选择，事先要做危险评估，对于有器质性心脏病房扑患者，IC类药物明显抑制传导，加重负性肌力作用，同时因为对蒲氏纤维周围心肌动作电位间期无影响，这种差异的非均一性又能致心律失常，所以需谨慎使用。
3）导管消融：一种有效和安全的治疗方法。它是经股静脉插入导管至心脏内膜，通过消融导管发现导致房扑的组织障碍区，消融传导通路。经过非消融治疗无效，或有心脏禁忌症的，消融作为补救治疗方案。包括射频导管消融、冷冻导管消融。
4.3预防血栓栓塞，减少卒中：高血压和冠心病引起的房颤，是脑卒中的主要危险因素之一。非瓣膜病性房颤所产生的栓子占所有心源性栓子的45%，并且随年龄增长危险度增高。美国心脏病学会提出：在足够的循证医学证据出来之前，其抗凝治疗策略与房颤相同，同时要考虑到患者并发出血的并发症风险。是否使用华法令治疗，取决于卒中的绝对风险和出血的相对风险的各自权重。

心房扑动用药原则：
　　1.症状较轻甚至无症状、阵发性房扑且心室率不快者可暂不用药；
　　2.非预激综合征的器质性心脏病患者伴心室率增快或心功能不全时，需立即用药，首选西地兰；　
　　3.长期反复发作者在去除病因后进行复律，方法有药物复律和同步直流电复律，常用药物是胺碘酮和奎尼丁可维持服药以防复发；　
　　4.慢性持续房扑，宜长期服华法林、阿斯匹林等抗凝药物预防血栓形成；　
　　5.特发性房扑或药物治疗无效时可进行射频消融治疗。

心室颤动常继发 ①冠心病，尤其是发生不稳定型心绞痛、急性心肌梗塞、心功能不全和（或）室壁瘤以及急性心肌梗塞后6个月内的患者；
②原发性扩张型和肥厚型心肌病；
③瓣膜病，尤其是主动脉瓣狭窄或关闭不全合并心绞痛或心功能不全的患者；
④原发性和继发性QT间期延长综合征，后者大多由药物作用或电解质失调引起；
⑤病窦综合征或完全性房室传导阻滞所致严重心动过缓；
⑥电击或雷击；
⑦低温；
⑧洋地黄、肾上腺素类药物过量；
⑨少数预激综合征；
⑩少数二尖瓣脱垂综合征。

心室颤动病因：
　　①冠心病，尤其是发生不稳定型心绞痛、急性心肌梗塞、心功能不全和（或）室壁瘤以及急性心肌梗塞后6个月内的患者；②原发性扩张型和肥厚型心肌病；③瓣膜病，尤其是主动脉瓣狭窄或关闭不全合并心绞痛或心功能不全的患者；④原发性和继发性QT间期延长综合征，后者大多由药物作用或电解质失调引起；⑤病窦综合征或完全性房室传导阻滞所致严重心动过缓；⑥电击或雷击；⑦低温；⑧洋地黄、肾上腺素类药物过量；⑨少数预激综合征；⑩少数二尖瓣脱垂综合征。

治疗：
　　VF常可以致死,除非用直流电去颤(用胸部重击或抗心律失常药物去颤难以奏效).VF的治疗参见原发性VF.电击复律的成功率为95%,短期和长期预后甚佳,急性心肌梗死并发原发性VF不能预告,利多卡因,镁或β-阻滞剂提供保护作用,但利多卡因增加停搏的危险.对继发性VF,复苏的成功率为30%,复苏成活者住院期死亡率为70%提示其严重性.心肌再灌注后VF,复苏的成功率是高的

用药治疗
心房颤动的最大影响即是心悸，心痛，血栓，甚至引发心衰。
平时或发作的时候一般选用β阻滞剂（普奈洛尔），洋地黄等使心跳变慢的药物。
颤动发作的时候一般根据情况选用奎尼丁，胺碘酮等抗心律失常药，最好的方法就是当时使用直流电复律而不是吃药。
永久性房颤患者由于心房不断颤动，导致血液的湍流改变，激活凝血机制，容易引起血栓，所以平时还要吃华法林等抗凝药物。

预防发作
①防治其病因；
②用24小时动态心电图监测室性心律失常，或以心电图运动负荷试验或临床电生理技术诱发室性快速心律失常，以识别有发生原发性室颤的高危险的患者；
③应用抗心律失常药物消除室速、减少复杂性室性早搏（如室性早搏连发、多源性室性早搏、R在T上型的室性早搏）。以动态心电图、心电图运动负荷试验、临床电生理技术或血药浓度评价疗效；
④用起搏器或手术治疗慢性反复发作的持久性室速或预激综合征伴心室率快速的房颤、房扑患者；
⑤作冠状动脉旁路移植术，或经皮冠状动脉球囊扩张术、旋切术、旋磨术、激光消融术、支架放置术等以改善心肌供血；室壁膨胀瘤及其边缘部内膜下组织切除以切断室性心律失常的折返途径；
⑥急性心肌梗塞后长期应用β受体阻滞剂。

用药原则      
       1.症状较轻甚至无症状、阵发性房扑且心室率不快者可暂不用药；
　　2.非预激综合征的器质性心脏病患者伴心室率增快或心功能不全时，需立即用药，首选西地兰；　
　　3.长期反复发作者在去除病因后进行复律，方法有药物复律和同步直流电复律，常用药物是胺碘酮和奎尼丁可维持服药以防复发；　
　　4.慢性持续房扑，宜长期服华法林、阿斯匹林等抗凝药物预防血栓形成；　
　　5.特发性房扑或药物治疗无效时可进行射频消融治疗。

治疗原则
      1.病因治疗。
　　2.控制心室率：有器质性心脏病，尤其合并心功能不全者，首选洋地黄制剂。　
　　3.转复心律：方法有药物复律和同步直流电复律后者效果好。药物复律常用奎尼丁或胺碘酮。　
　　4.经电生理检查选择的病人可做射频消融治疗。　
　　5.预防复发：常用奎尼丁、胺碘酮等。
　　6.预防血栓栓塞：持续房扑，伴心功能不全或和二尖瓣病变、心肌病者，宜长期服华法林、阿斯匹林等抗凝药物预防血栓形成。         
控制心室率
发作时心室率不快且无症状的房扑和房颤患者，可以不予以治疗。发作时心室率快的，宜按心率增快和影响循环功能的程度，选用β受体阻滞剂、维拉帕米或洋地黄制剂。有器质性心脏病基础，尤其是合并心功能不全时，首选洋地黄制剂静脉给药，使心室率控制在100次/min以下后改为口服维持，调整用量，使休息时心室率在60～70次/min，轻度活动时不超过90次/min。房扑大多先转为房颤，于继续用或停用洋地黄过程中，可能恢复窦性心律。少数房颤患者经上述治疗后，心律也可转复为窦性。合并预激综合征的房颤，尤其是QRS综合波增宽畸形的不宜用上述药物治疗。病窦综合征合并房颤短阵发作时，宜在电起搏的基础上进行上述药物治疗。
转复心律
1．复律的指征 及时转复为窦性心律，可恢复心房辅助心室充盈的作用，从而增加心搏量，改善心脏功能；其次尚可防止心房内血栓形成和栓塞现象。下列情况可考虑复律：①基本病因去除后房颤持续存在，如甲状腺功能亢进、二尖瓣病变手术后；②由于房颤的出现使心力衰竭加重而用洋地黄类制剂疗效欠佳者；③有动脉栓塞史者；④房颤持续一年以内，心脏扩大并不显著且无严重心脏病损者；⑤房颤伴肥厚型心肌病者。
　　下列情况不宜复律：①房颤持续一年以上，且病因未去除者；②房颤伴严重二尖瓣关闭不全，且左房巨大者；③房颤心室率缓慢者（非药物影响）；④合并病窦综合征的阵发性房颤；⑤复律后难以维持窦性心律者。
　　2．复律的方法
　　（1）同步直流电复律 房扑电复律所需的电功率低，电转复成功率亦高，且危险性较奎尼丁转复的小，有条件者宜首先选用。同步直流电复律的步骤参见本篇第七章"人工心脏起搏和心脏电复律"。
　　（2）药物复律 常用奎尼丁或胺碘酮。服用奎尼丁复律时先试用0.1g，观察2小时，如无过敏反应，可每2小时0．2g，共5次，日间服用；每次给药前听诊心脏并测血压及记录有无毒性反应，发现心律已转复或出现毒性反应（如血压下降、QRS波群时限增长25%以上、出现室性早搏或Q-T间期显著延长）时，立即停药或改为维持量。心律未转复亦无毒性反应者，可将单剂量增至0．3g，再服1天。更大的剂量易于产生休克和严重室性心律失常，宜慎用。奎尼丁维持量，开始每6小时0．2g，以后可改至0．2g，3次/d。奎尼丁与普萘洛尔或美托洛尔合用可加强疗效，防止复发。
用胺碘酮复律时，先每6～8h0．2g，口服7～10天未能转复时停药。转复为窦性心律后改为维持量（0．2g，1～2次/d）长期服用。服药期间严密观察心率、心律、血压、QRS时限和QT间期，出现明显心动过缓和（或）QT间期明显延长者，立即停药。长期服用维持量期间尚需严密观察甲状腺功能、肺部纤维性肺炎等严重副作用。
　　用普罗帕酮复律时，一般每6h口服一次150～200mg，复律成功后逐渐减量长期服用。如服药一周未能转复则停药。本药急性房颤复律尚有效，对慢性房颤复律效果差。
　　3．外科手术复律 近年国内外均有应用心脏外科手术治疗以达到消除房颤或房扑的目的，以阻断发生在心房的全部潜在折返环为宗旨，有迷宫手术和过道手术等方式。术前均需行电生理检查标测心外膜电图，手术时间甚长，目前已接受治疗的患者尚不多，确切疗效尚待观察。

心室颤动的原因、心电图表现及治疗方法有：
(1)原因：与引起心室扑动的原因相同。
(2)心电图表现
①QRS-T波群完全消失，代之以形状不同、大不各异、极不均匀的颤动波。
②频率为250～500次/min。
(3)治疗
①去除病因。
②如发生在低温下或不用体外循环的情况下，先进行心室按摩，无效时电击复律。若心肌张力较差，可在右心室内注射10%氯化钙5～10ml、异丙肾上腺素0.2～1.0mg后再用电击复律。多数情况下可静脉应用胺碘酮。
③必要时应用自动体内埋藏式心律转复除颤器。

心室颤动的最佳治疗方法：
　　(一)治疗
　　心室扑动和心室颤动一旦发生即有效循环停止，应立即进行心肺脑复苏术。其抢救基本步骤如下：
　　1.立即实施基础生命支持 采用ABC方法。A：开放气道，清除呼吸道异物，维持呼吸道通畅;B：进行人工呼吸，16～20次/min，建立有效呼吸;C：进行心前区拳击，按压心脏100次/min，建立有效循环。ABC应在心室扑动、心室颤动发生后1～4min内开始，如5min后才实施，则脑复苏的可能性很小。
　　2.尽早进行进一步生命支持 如在8min内开始，其复苏成功率可达40%左右。方法如下：
　　(1)非同步直流电击除颤复律：每延迟1min除颤，复苏的生存率即下降7%～10%。初次复律采用200J，争取一次成功。如未能复律，重复电击可增至300～360J，两次间隔一般为30～60s。但也有主张连续3次电击200J，300J， 360J。
　　(2)尽早气管插管：应用呼吸机维持呼吸。
　　(3)开通静脉通路：进行心电监护。
　　(4)药物复律：对电击复律疗效不佳者，或心室颤动为细颤波型，应用以肾上腺素为主的复苏药物。肾上腺素以1mg静脉推注开始(必须要以弹丸式推注)，必要时每3～5分钟重复1次，剂量可逐渐加大。其他常用复苏药物有利多卡因、胺碘酮、托西溴苄铵(溴苄胺)、硫酸镁、普鲁卡因胺等。对于急性心肌梗死、心力衰竭、休克、心室肥大而发生的心室扑动或心室颤动的患者宜首选胺碘酮和早期补钾、补镁，使血钾维持在4.5mmol/L，血镁维持在1.2mmol/L左右，以提高复律成功率。复苏药常与直流电复律交替使用，如电击(360J)→药物→电击→药物

　　3.继续延长生命支持 又称三期复苏(或后期复苏)治疗。多年来许多学者致力于寻找心室颤动的先兆，以期做好预防或心脏复苏的准备，但到目前为止，尚未找到公认的有效措施，有以下一些比较一致的看法。
　　(1)预激综合征合并心房颤动者：应及时采用射频消融术等方法阻断房室旁路，使快速心房颤动(或心房扑动)不能下传心室，消除了产生心室颤动的病理基础。
　　(2)β受体阻滞药：急性心肌梗死患者在发病后4～28天，用索他洛尔或普萘洛尔等β受体阻滞药，可以明显减少猝死的发生率。
　　(3)R-on-T型室性期前收缩：在急性心肌梗死时由R-on-T室性期前收缩促发为室性心动过速与心室颤动分别仅占11%和6%，但亦应高度重视，及早用药物消除。此外，在病理性阵发性室性心动过速、长Q-T间期综合征、极短联律间期型多形性室性心动过速、Brugada综合征等恶性心律失常时均系R-on-T室性期前收缩所促发，在发作间歇期时亦可见到，应及早消除。
　　(4)美国的CAST试验：证实用氟卡尼、恩卡尼(英卡胺)、莫雷西嗪(乙吗噻嗪)治疗急性心肌梗死后的恶性心律失常的结果是，用上述药物的治疗组的最终病死率高于安慰剂组。说明这些药物并不能降低病死率，对室性心动过速、心室颤动无预防作用。
　　(二)预后
　　心室扑动和颤动是严重的心律失常，在心性猝死中，75%～90%为心室扑动和颤动。极少的心室扑动和颤动可自行终止。心室扑动和心室颤动持续时间>4min后，造成神经系统和重要脏器的改变是不可逆的损害。即使复律成功，但死亡率仍很高。

心室颤动的治疗药物包括：1、肾上腺素，2、血管加压素，3、β受体阻滞剂，4胺碘酮，5其它药物，如碱性药，必要时如呼吸兴奋剂等等，CPR早起不应常规使用呼吸兴奋剂。

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