临床用药常识交流之二十五：使用利多卡因应监护那些问题

      上期留下话题，心房扑动和心室颤动的治疗药物有那些，感谢大家的积极参与，其中风雷动，gengdi，流氓药师，hubiaof，差一点、君子，question为我们提供了很好的资料，是我们从从病因、治疗原则、注意事项等方面对心房扑动和心室颤动有了全面的认识，感谢以上几位，本期在总结了大家提供的资料的基础上，对上期给出的问题（临床用药常识交流之二十四：心房扑动和心室颤动的治疗药物有哪些
http://www.yaoq.net/forum.php?mod=viewthread&tid=861700&fromuid=21701）做了如下解答（回复可见上一期答案）：
   

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    利多卡因作为抗心律失常药，经常用与临床，本期我们讨论使用利多卡因 应监护哪些问题：
    你知道利多卡因除了作为局麻药，还可用于那些疾病吗？
    利多卡因有哪些禁忌症呢？
    利多卡因用药过量会出现哪些症状？如何解救呢？
    利多卡因有那些配伍禁忌呢？
    利多卡因应用过程中应监护那些问题呢？
    欢迎大家积极参与讨论。
附 临床用药常识交流【导航贴】
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药物相互作用
1、β受体阻滞药可以减少肝血流量，故合用时可能减低肝

  利多卡因
脏对本品的清除，不良反应增多加剧。
复方利多卡因软膏
2、神经肌肉阻滞药合用较大剂量利多卡因（按体重 5mg/kg以上），可使这类药的阻滞作用增强。
3、与抗惊厥药合用，可增加心肌抑制作用，产生心脏停搏。此外二者合用，中枢神经系统不良反应也增加。苯妥英钠及苯巴比妥也可以增快本品的肝脏代谢，从而降低静注后的血药浓度。曾有报道用本品静注再加以戊巴比妥静注时，可产生窒息致死。
4、与其他抗心律失常药如奎尼丁、普鲁卡因胺及心得安并用时，疗效及毒性均增加。与心得安合用可引起窦房停顿。与普鲁卡因胺合用，可产生一过性谵妄及幻觉，但不影响本品的血药浓度。
5、异丙肾上腺素，试验证明因增加肝血流量，故本品的总清除率随之增高。
6、去甲肾上腺素，试验证明因减低肝血流量，故本品的总清除率下降。
7、与西咪替丁及与β受体阻滞剂合用可减少本品的清除，增加不良反应。
有报告普萘洛尔使利多卡因清除减少，而增大不良反应的发生率。利多卡因与β受体拮抗剂合用有良好的相互作用。
8、与氯化琥珀胆碱及其他神经肌肉阻滞剂同用，加强并延长肌松作用。
禁忌症

1、交叉过敏反应，对其他胺类局麻药过敏者可能对本品也过敏，但利多卡因与普鲁卡因胺、奎尼丁间尚无交叉过敏反应的报道。
2、已有报道分娩前静注本品，数分钟胎儿血药浓度可达母亲血药浓度的 55—100%。也有报道母亲用药后导致胎儿心动过缓或过速，甚至引起新生儿高铁血红蛋白血症，孕妇用药须权衡利弊。新生儿用药可引起中毒，早产儿的 T1/2为 3.16小时，较正常婴儿长（1.8小时）。

  利多卡因
3、老年人用药应根据需要及耐受程度调整剂量，一般高龄患者（>70岁）剂量应减半。
4、下列情况应禁用；①阿斯综合症；②严重心脏阻滞，包括 Ⅱ或 Ⅲ度房室传导阻滞、双束支阻滞；③严重窦房结功能障碍。
5、下列情况应慎用；①充血性心力衰竭，严重心肌受损；②肝功能障碍；③老年人；④低血容量及休克；⑤不完全性房室传导阻滞或室内传导阻滞；⑥肝血流量减低；⑦肾功能障碍；⑧严重塞性心动过缓；⑨预激综合症（可能加重）。
6、对患心脏和肝脏疾病的病人，应减少利多卡因的剂量，在肝病患者中此药的半衰期较长。由于它能迅速通过胎盘和在新生儿体内的半衰期延长，所以有可能引起新生儿抑制。
7、通常只有在原有心率缓慢的胎儿才会出现致死的心动过缓。
8、严重房室传导阻滞禁用。

(一)利多卡因过量可致神经系统反应、心肌抑制和循环抑制。
   1.利多卡因神经毒性反应的临床表现为嗜睡、定向障碍、听力减退、感觉异常和肌肉抽搐。有些患者表现为异常焦虑不安。更严重的毒性作用包括局灶性癫痫或癫痫大发作。治疗措施包括停用利多卡因，必要时给予抗惊厥药（如苯二氮桌类、巴比妥类或本妥因钠）以控制抽搐。
   2.利多卡因血浓度增高和左心室功能不全的患者可出现明显的心肌抑制。治疗剂量的利多卡因可安全地用于传导阻滞患者，但大剂量利多卡因仍可导致心脏阻滞、抑制窦房结的自律性和减慢房室传导。利多卡因对希氏束电图记录的AH和HV间期无影响，但对有传导障碍者仍应慎用。
（二）监测利多卡因血浓度有助于避免毒性反应。对肾功能衰竭者，由于利多卡因的清除率和分布容积未变，故无需调整剂量。但肾衰可致利多卡因神经毒性代谢产物积聚，虽无药理作用，但可产生明显的神经毒性作用。用药期间应注意检查血压、血清电解质、血药浓度监测及监测心电图，并备有抢救设备；心电图P-R间期延长或QRS波增宽，出现其他心率失常或原有心率失常加重者应立即停药。

利多可因导致心律失常多为缓慢性心律失常，如果心率再40-60之间，可服用心宝3-5粒3/日，血压若降低只要不小于90/60，可应用生脉、参麦静滴；心率再降低可静推阿托品1mg，5分钟后可再用，不超过3mg/日，异丙肾1mg加入5%葡萄糖静滴，5-10滴/分。
若引起房性过速，可应用倍他乐克25mg2-3/日，
若患者为预激综合症，（此时不应用利多可因，而是应用胺碘酮）误用利多卡因后，可能会出现室性心动过速，此时可应用胺碘酮150mg加入生理盐水20mlIV，然后在450mg入液静滴1/日
由于抗心律失常药物使用时也会引起新的心律失常，因此使用时应仔细分析心电图、审慎用药。

　
利多卡因中毒浓度：大于6mg/ml。

　　临床表现：

　　（1）血管系统：静脉注射剂量过大、速度过快，可导致窦性停搏、房室传导阻滞、血压下降等。

　　（2）中枢神经系统：可表现为头昏、嗜睡、兴奋、谵妄、语言障碍，严重者出现意识丧失、抽搐及呼吸抑制等。

　　（3）过敏反应：较少见。

　　急诊处理：

　　(1)立即停药并行心电、血压监护。

　　(2)对症治疗 给以吸氧，低血压者可静脉应用升压药；心率缓慢者可应用阿托品或肾上腺素；抽搐者可静脉应用镇静剂；有过敏反应者可应用抗过敏药物及肾上腺皮质激素。

利多卡因的不良反应

总的发生率约为 6.3%，多数不良反应与剂量有关。

1、神经：视神经炎、头昏、眩晕、恶心、呕吐、倦怠、语言不清、感觉异常及肌肉颤抖、惊厥、神智不清及呼吸抑制，需减药或停药。惊厥时可静注地西泮、短效巴比妥制剂或短效肌肉松弛剂。

2、心血管：①大剂量可产生严重窦性心动过缓、心脏停博、室颤、严重房室传导阻滞及心肌收缩力减低，需及时停药，必要时用阿托品、异丙肾上腺素或起博器治疗；血压下降时给予吸氧、纠正酸中毒及升压药；保持气道通畅等及其他复苏措施；②心房扑动患者用时可能使心室率增快。

3、过敏反应：有皮疹及水肿等表现应停药，高血药浓度下可引起心血管抑制和呼吸停止。这些不良反应的产生与误入血管内有完全关系。皮肤试验对预测过敏反应价值有限。

4、脊髓注射或外用利多卡因均可能导致致命的支气管痉挛。成人可能出现呼吸窘迫综合征，但较罕见。

5、有报告发生室上性心动过速、扭转性心律失常或低血压者。

利多卡因的禁忌症：
1.Ⅱ度以上房室传导阻滞、癫痫、休克、双束支传导阻滞、血压过低者、病态窦房结综合征等患者禁用。2.对本药过敏者禁用。3.肝功能严重不全者禁用。4.阿-斯综合征患者禁用。5.恶性高热者禁用。

利多卡因使用的注意事项：1.本品过敏反应比普鲁卡因低，二者之间无交叉过敏。2.本品能产生快速耐受性，反复用药4～5次后，必须加大药量才能产生同等麻醉效果，表面麻醉尤为明显，药液中加入少量肾上腺素，可使该现象有所改善。3.患有心、肝功能低下者，应酌情减量。4.预激综合征、孕妇、哺乳期妇女、儿童、年老体弱者慎用。5.静脉注射限用于抗心律失常。对动脉硬化、血管痉挛、糖尿病与手指(趾)的麻醉，不宜加用血管收缩剂。

利多卡因临床上与其它药物相互作用：
1.中枢神经系统抑制药(如帕吉林)可使本药的麻醉作用增强和延长，从而增强本药的局麻效果。而纳洛酮还可明显减少因静脉注射本药所致呼吸频率减慢的发生率。2.可因协同作用使神经-肌肉阻滞药(如琥珀胆碱、拉帕溴胺、顺式阿曲库铵)增效。氯化琥珀胆碱还可控制本药中毒惊厥。3.氨基糖苷类抗生素可增强本药的神经阻滞作用。4.与红霉素合用可导致本药代谢产物单乙基亚氨酰二甲苯(MEGX)水平显著升高，而本药本身的血浆浓度几乎不受影响。5.与局麻药普鲁卡因合用可增强麻醉效力。6.可增强静脉全麻药丙泊酚催眠效应。7.与局麻药布比卡因合用：(1)可增强麻醉效力。(2)可被布比卡因从结合的蛋白置换出来，从而增加高铁血红蛋白血症发生的危险性。(3)有用300mg本药和50mg布比卡因加肾上腺素行硬膜外麻醉后出现恶性高热症的报道。8.据报道，本药可降低氧化亚氮的麻醉阈值，导致氧化亚氮中毒(窒息)。9.与抗心律失常药合用：(1)溴苄胺可拮抗本药负性肌力作用，两药联用可增强抗心律失常作用；(2)与普萘洛尔合用，抗心律失常作用和毒性均增强；(3)与普鲁卡因胺合用，抗心律失常作用和毒性均增强。可产生一过性谵妄及幻觉，但不影响本药的血药浓度；(4)奎尼丁、阿义马林、美西律、丙吡胺、美托洛尔、纳多洛尔、喷布洛尔、胺碘酮或妥卡尼可使本药的毒性增加，甚至引起窦性停搏；(5)有个案报道胺碘酮可降低本药的清除，导致本药中毒(如心律失常，癫痫发作，昏迷)；(6)与普罗帕酮合用可抑制本药的氧化代谢途径和(或)减少肝脏血流量，从而增强中枢神经系统的不良反应(如眩晕，感觉异常，昏睡)；(7)与妥卡尼合用可导致严重的中毒反应(如癫痫发作)，而抗心律失常的药效反应可能不会有明显的提高。10.与透明质酸酶合用：(1)能有效促进本药扩散，加快起效时间，从而减轻局部浸润所致肿胀；(2)因组织对本药的吸收率增高，故本药的全身不良反应也增加。11.与抗惊厥药合用，可增强本药对心脏的影响，导致心脏停搏，也可增加中枢神经系统的不良反应。(1)短效巴比妥可控制本药中毒时的惊厥，但与本药联合静脉给药可加重呼吸抑制，有本药与戊巴比妥同时静脉注射可产生窒息致死的报道，苯巴比妥可加速本药代谢；(2)苯妥英钠可加速本药代谢，二者联合静脉给药，可致心动过缓或窦房结性停搏，但经不同途径给药，苯妥英钠可防治本药中毒所致的惊厥；(3)磷苯妥英是苯妥英的药物前体，因此，预计有关苯妥英的药物相互作用也会发生于磷苯妥英。

利多卡因（20ml:0.4g ）

【药理作用】
本品为酰胺类局麻药。血液吸收后或静脉给药，对中枢神经系统有明显的兴奋和抑制双相作用，且可无先驱的兴奋，血药浓度较低时，出现镇痛和思睡、痛阈提高；随着剂量加大，作用或毒性增强，亚中毒血药浓度时有抗惊厥作用；当血药浓度超过5?g·ml-1可发生惊厥。本品在低剂量时，可促进心肌细胞内K+外流，降低心肌的自律性，而具有抗室性心率失常作用；在治疗剂量时，对心肌细胞的电活动、房室传导和心肌的收缩无明显影响；血药浓度进一步升高，可引起心脏传导速度减慢，房室传导阻滞，抑制心肌收缩力和使心排血量下降。

【适 应 症】
本品为局麻药及抗心律失常药。主要用于浸润麻醉、硬膜外麻醉、表面麻醉（包括在胸腔镜检查或腹腔手术时作黏膜麻醉用）及神经传导阻滞。本品也可用于急性心肌梗死后室性早搏和室性心动过速，亦可用于洋地黄类中毒、心脏外科手术及心导管引起的室性心律失常。本品对室上性心律失常通常无效。

【禁　　忌】
（1）对局部麻醉药过敏者禁用。
（2）阿-斯氏综合征（急性心源性脑缺血综合征）、预激综合征、严重心传导阻滞（包括窦房、房室及心室内传导阻滞）患者静脉禁用。

【注意事项】
（1）防止误入血管，注意局麻药中毒症状的诊治。
（2）肝肾功能障碍、肝血流量减低、充血性心力衰竭、严重心肌受损、低血容量及休克等患者慎用。
（3）对其他局麻药过敏者，可能对本品也过敏，但利多卡因与普鲁卡因胺、奎尼汀间尚无交叉过敏反应的报道。
（4）本品严格掌握浓度和用药总量，超量可引起惊厥及心跳骤停。
（5）其体内代谢较普鲁卡因慢，有蓄积作用，可引起中毒而发生惊厥。
（6）某些疾病如急性心肌梗死病人常伴有α1-酸性蛋白及蛋白率增加，利多卡因蛋白结合也增加而降低了游离血药浓度。
（7）用药期间应注意检查血压、监测心电图，并备有抢救设备；心电图P-R间期延长或QRS波增宽，出现其他心律失常或原有心律失常加重者应立即停药。


【相互作用】
（1）与西咪替丁以及与?受体阻滞剂如，普萘洛尔、美托洛尔、纳多洛尔合用，利多卡因经肝脏代谢受抑制，利多卡因血浓度增加，可发生心脏和神经系统不良反应。应调整利多卡因剂量，并应心电图监护及监测利多卡因血药浓度。
（2）巴比妥类药物可促进利多卡因代谢，两药合用可引起心动过缓，窦性停搏。
（3）与普鲁卡因胺合用，可产生一过性谵妄及幻觉，但不影响本品血药浓度。
（4）异丙基肾上腺素因增加肝血流量，可使本品的总清除率升高；去甲肾上腺素因减少肝血流量，可使本品总清除率下降。
（5）与下列药品有配伍禁忌：苯巴比妥，硫喷妥钠，硝普纳，甘露醇，两性霉素B，氨苄西林，美索比妥，磺胺嘧啶钠。

利多卡因作为抗心律失常药，经常用与临床

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利多卡因适应症:急性心肌梗死及手术后快速型室性心律失常、治疗和预防各种原因所致的快速型室性心律失常，包括心导管术、洋地黄中毒所致的室性心律失常。眼科常用0.5%～1%溶液作眼轮匝肌麻醉、球后麻醉以及其他浸润麻醉，总量不超过300mg。

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