抗高血压药物的合理选用
高血压是最常见的心血管疾病。1993年全国高血压人群普查结果表明，我国人群高血压患病率为11.88%，这就意味着我国13亿人口中，患高血压者达一亿之多。而高血压又是心、脑血管及心、肾功能衰竭等病变的主要危险因素。近年来，随着高血压基础研究和治疗学等方面不断深入，国内外诸多大规模临床治疗试验取得的许多成果，使得降压治疗能更好地纠正和改善高血压的各种病理生理状态，明显减轻靶器官损害，降低高血压并发症的发生率和死亡率，提高患者的生活质量，同时对各种常用抗高血压药物的优缺点有了较全面的认识。目前世界卫生组织(WHO)推荐的抗高血压药物有6大类，即利尿剂、β受体阻断剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和α受体阻断剂。
1 利尿剂
噻嗪类利尿剂能减轻其它降压药物引起的水钠潴留，增加它们的降压效力，还可减小左心室。上世纪70年代几组抗高血压药物临床试验发现大剂量使用噻嗪类，可引起糖、血脂、尿酸及降低胰岛素敏感性等代谢上的副作用，故而逐渐被冷落。上世纪80年代后，欧美诸大临床试验如SHEP、STOP、MRC等通过应用小剂量噻嗪类利尿剂，发现它比大剂量更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生、逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代射的不良影响较小。14个大规模试验的荟萃分析（Meta-analysis）比较发现，小剂量利尿剂降低脑血管意外发病率达42%，预防缺血性心脏病发生达14%，逆转左室肥厚甚至比某些双氢吡啶类钙拮抗剂要好。临床推荐使用的剂量双氢克尿塞为12.5～25mg/d。近年来常用的吲哒帕胺为非噻嗪类利尿剂，兼有利尿和钙拮抗双重作用，通过钙拮抗和利尿作用而发挥效应，常规剂量下其利尿作用仅为噻嗪类的一半，钙拮抗作用仅为硝苯地平的千分之二。因其疗效确切持久且不影响糖、脂肪代谢，对心血管有利，且每日1次，服用方便，故被认为是较理想长效抗高血压药物。小剂量利尿剂由于降压温和，疗效确切，价格低廉仍被推荐为治疗轻中度高血压，老年人单纯收缩性高血压以及合并心衰的患者的一线基本药物。
2 β受体阻滞剂
其作用机制为阻断β受体，减少肾素释放，减少心输出量，从而降低血压。单用一般能使收缩压下降15～20mmHg。目前第一代的β受体阻断剂普萘洛尔已较少使用，临床常用的有美托洛尔、塞利洛尔、阿替洛尔和比索洛尔。比索洛尔是对β1受体具有高度选择性的阻断剂，每日1次，服用方便，副作用小，值得推荐。塞利洛尔也是一种长效的β受体阻滞剂，具有直接扩血管作用，同时还兼有部分α2受体阻滞和内源性拟交感活性,其减慢心率作用较轻,对老年人及心率偏慢的高血压患者较为合适。塞利洛尔还能扩张支气管,降低呼吸道阻力,这可能与其部分激动β2受体有关。β受体阻滞剂在上世纪70年代就被列为抗高血压的一线药物，同时也是心肌梗死二级预防的重要药物。目前已有充分的临床证据表明，β受体阻滞剂能逆转高血压患者左室肥厚，增加冠状动脉供血，可降低心脑血管的危险。非选择性β受体阻滞剂常引起甘油三酯水平升高和高密度脂蛋白下降，对血脂代谢产生不良影响。第三代β受体阻滞剂如比索洛尔增加了β受体的选择性且无内在拟交感活性，现应用的卡维地洛具有α和β受体的双重作用，这两个新品种克服了前代的缺憾，对脂类、糖类无不良影响，正被认为是长期治疗高血压安全有效的新型药物。β受体阻滞剂一般口服用药，从小剂量开始，对应用时间较长的不可突然停药，应逐渐减量，一般在7～10天内逐步撤除，以免引起撤药综合征。β受体阻滞剂不宜与非二氢吡啶类钙拮抗剂、多巴酚丁胺类合用。伴有支气管哮喘、阻塞性肺气肿、严重心动过缓、重度房室传导阻滞等不宜使用。合并心绞痛、房速、甲亢、妊娠高血压、术前高血压，患者如无禁忌可首选β受体阻滞剂。另外此类药物有致患者疲劳、心动过缓、抑郁、睡眠障碍及性功能障碍等副作用。
3 钙拮抗剂（CCB）
近年来，钙拮抗剂的临床应用与基础研究受到国内外医学界的广泛关注，它已成为心血管病领域中应用最广泛的药物之一。目前用于高血压的钙拮抗剂可分为三类，① 二氢吡啶类，以硝苯地平为代表，目前第一代的短效制剂硝苯地平服用不方便，依从性差，对血压控制不稳，有反射性心率加速，交感神经激活，头痛、面红、踝部水肿等副作用，故已较少应用，临床多使用缓释和控释制剂或二、三代尼群地平、非洛地平、贝尼地平、氨氯地平等；② 苯噻氮唑类，以地尔硫卓代表；③苯烷胺类，以维拉帕米为代表。后两类亦称非二氢吡啶类，多用于高血压合并冠心病和室上性心律失常的病人。诸多临床实践证明该类药物疗效确切，特别是长效钙拮抗剂如贝尼地平、氨氯地平等降压平稳、持久、副作用少。我国二大抗高血压临床试验:上海老年人硝苯地平应用试验（STONE）、中国老年收缩期高血压试验（Syst China），以及国际大规模前瞻性随机临床试验HOT（高血压理想治疗试验）都是以钙拮抗剂为基础药物。我国二大抗高血压试验结果表明，脑卒中降低了38%，全病因病死率降低了39%，心血管病死率降低了39%，致死性脑卒中降低了58%，这与欧洲老年人收缩期高血压试验（Syst-Eur）结果相似。1995年美国Pasty和Furberg等关于短效钙拮抗剂增加冠心病死亡率和心肌梗死危险率的报告引发了一场有关钙拮抗剂的争论，1997年1月美国FDA又对使用钙拮抗剂提出了警告。至1998年前两派形成了比较一致的看法:即钙拮抗剂即使存在安全问题，也主要是短效制剂而非长效钙拮抗剂。近几年许多研究及临床试验表明，长效和缓释制剂能产生相对平稳和持久的降压效果，可降低心血管事件的发生，目前看来，只有大型、前瞻性对照研究才能证实钙拮抗剂究竟对冠心病有无保护功能。多数学者主张对心肌梗死患者应用钙拮抗剂应持审慎态度，急性心肌梗死早期更应慎重。
4 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
1977年首次人工合成，迄今为止投入临床的有20多个品种，已被公认为一线高血压药物之一。ACEI与血管紧张素Ⅰ转化酶结合，从而抑制血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)生成，导致缓激肽分解减慢，结果血管舒张，血压下降。大多新型的如苯那普利、赖诺普利、雷米普利、西拉普利、福辛普利等均可每日一次服药。ACEI具有较强的降压作用，能逆转血管壁、心脏的不良重塑，并能改善胰岛素抵抗对糖、脂肪代谢地不良作用，能给多种高血压相关的并发症如心力衰竭、肾脏病变带来益处。临床应用发现，大剂量卡托普利（>300mg/d）可引起大量蛋白尿，小剂量不但不引起蛋白尿，还能减少尿蛋白，因此主张小剂量应用6.25～12.5mg/d，渐增至25mg/d。单用疗效不佳时可以和利尿剂、钙拮抗剂合用。ACEI不易与非甾体类抗炎药物，β受体阻滞合用。因其损害母婴肾脏，增加胎儿死亡，故而妊娠高血压忌用，对血容量减少，重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄，原因不明的严重肾功能不全者慎用或不用。ACEI常见副作用有咳嗽，少数有皮疹和血管神经性水肿。近年来国内外诸多临床试验已证实ACEI在心血管病，尤其高血压、心力衰竭、心肌梗死后左室功能减退的治疗等方面疗效确切，并能给患者带来额外的益处。
5 α受体阻滞剂
α受体阻断剂可选择性阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体，舒张小动脉和静脉，心输出量基本不受影响，可以降低甘油三酯和低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，从而改善血脂，并对糖代谢无不良影响，对伴有高脂血症和糖耐量异常者有利，还可提高胰岛素敏感性。但在第一次使用时容易引起直立性低血压，甚至晕厥，临床应用时要有足够的认识，应从小剂量开始，建议睡前给予首剂和增加剂量，以减少直立性低血压的发生。常用药物有哌唑嗪、乌拉地尔、特拉唑嗪、四南唑嗪（terazosion）、多沙唑嗪（doxazo-sion）等。此类药物可缓解前列腺肥大引起的症状，因此前列腺肥大的老年人可考虑首选。
6 血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体拮抗剂（AT）
上世纪90年代出现的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是一类新型抗高血压药物。血管紧张素Ⅱ受体分为AT1、AT2两种，其中AT1分布于血管、心脏、肾脏、大脑、肾上腺皮质激素，AngⅡ主要作用于此类受体，使血管收缩，交感神经系统兴奋性增加，导致血压升高。AngⅡ受体拮抗剂就是与AngⅡ竞争性争夺AT1。第一个较成熟的AngⅡ受体拮抗剂洛沙坦（50-100mg/d）与依那普利、阿替洛尔、非洛地平缓释片对轻、中度高血压病人降压幅度相同，试验显示病人对洛沙坦耐受性良好，不受剂量、年龄、种族影响。对肾功能正常或不全病人，伴或不伴非胰岛素依赖性糖尿病的老年人，洛沙坦还有减少蛋白尿的作用。由于洛沙坦对ACE无抑制作用，因此不会提高缓激肽水平，而缓激肽与ACE抑制引起的咳嗽有关。1995年美国FDA批准芦沙坦（Losartan）用于临床，现有资料显示AngⅡ受体拮抗剂是一类疗效良好的抗高血压药物。目前用于临床和试验的AngⅡ受体拮抗剂有10余种，其作用环节决定了对RAS抑制完全，疗效稳定，耐受性好，副作用小等优点，单独或与其它降压药物联合治疗轻中度高血压病疗效显著，并能改善血糖和血脂代谢，对靶器官损害有良好的保护和逆转作用。目前国内应用较多的是氯沙坦、缬沙坦，其次是伊贝沙坦和替米沙坦。它有望成为治疗心血管病和肾脏病的一类重要药物。
7 合理选用抗高血压药物
凡能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择，包括不引起明显的副作用，不影响生活质量等。①合并由心力衰竭者，宜选择ACEI、利尿剂；②老年人收缩期高血压者，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。③合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全（非肾血管性），可选用ACEI。④心肌梗死后的患者，可选择无内在拟交感作用的β受体阻滞剂或ACEI（尤其是伴收缩功能不全者）。对稳定型心绞痛患者可选用钙通道阻滞剂。⑤对伴有脂质代谢异常的患者可选用α1受体阻滞剂、ACEI和钙通道阻滞剂，不宜用β受体阻滞剂或利尿剂。⑥伴妊娠者，不宜用ACEI、血管紧张素II受体阻滞剂；可选用甲基多巴、硝苯地平缓释或控释片等。⑦对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病患者不用β受体阻滞剂；痛风患者不宜用利尿剂；合并心脏起搏传导障碍者不宜用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
8 应用原则和联合用药
应用原则，①对1、2级高血压，任何药物开始治疗时应从小剂量开始，以减少副作用。②尽量应用每日一次，作用持续24小时的长效药物。③合理选择联合用药以达到最大的降压效应、最少的副作用，一般情况下宁可联合应用非同类的第二个药物，而不增加第一药物的剂量。④降压目标为降至正常或“理想”水平。即对于中、青年患者或合并糖尿病的患者，血压降至135/85mmHg或正常范围内；对≥60岁的老年患者将血压降至140/90mmHg以下。⑤贵在坚持服药。
单用一种药物治疗高血压其有效率即使在轻度原发性高血压人也仅有50-70%，虽然加大剂量可提高疗效，但同时也增加了不良反应的发生率。临床上为了增加疗效，减少不良反应通常采用联合药物疗法来治疗高血压，试验证明联合用药十分有效。联合用药充分增加降压效应约比单药治疗大2倍，因此可依据病人的血压及合并症不同情况合理地选择联合方案。推荐的联合方案如下：①利尿剂＋ACEI或AT；②利尿剂＋β受体阻断剂或α受体阻断剂；③钙拮抗剂＋ACEI；④钙拮抗剂＋α受体阻断剂；⑤二氢吡啶类钙拮抗剂＋非二氢吡啶类钙拮抗剂；⑥二氢吡啶类＋β受体阻断剂；⑦钙拮抗剂＋ACEI＋利尿剂；⑧ACEI＋钙拮抗剂＋利尿剂＋α受体阻断剂。可能不适当的联合如下：①二氢吡啶类＋利尿剂；②β受体阻断剂＋非二氢吡啶类钙拮抗剂；③β受体阻断剂＋ACEI。 |
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