临床用药常识交流之三十三：对老年高血压者如何监护用药

      上期留下话题高血压合并心绞痛、高血脂、糖尿病者如何选药，感谢大家的积极交流。其中早蕨之舞、懒人、☆shaka☆、hubiaof、一叶一如来为我们提供了很好的资料，让我们对高血压的并发症从发病机理，诱发因素、预防、及药物治疗等方便有了全面地认识，感谢以上几位。本期在总结了大家给出的资料的基础上，对上期提出的问题（临床用药常识交流之三十二：高血压合并心绞痛、高血脂、糖尿病各如何选药
http://www.yaoq.net/forum.php?mod=viewthread&tid=937880&fromuid=21701）做了如下解答（回复可见上期答案）：
      

游客，如果您要查看本帖隐藏内容请回复

     
       对于老年高血压患者，你知道用药应注意哪些问题吗？
      老年人血压一般控制在什么水平为适宜呢？
      联合应用抗高血压药有哪些利弊呢？
      收缩压过高或水肿者如何选药？
      舒张压过高或心率偏快者如何选药？
      收缩压和舒张压均较高或脉压差较大者如何选药？
      合并各种并发症者又应该如何选药呢？
      老年人用降压药有哪些禁忌呢？   
      欢迎大家积极讨论。
附：临床用药常识交流【导航贴】
http://www.yaoq.net/forum.php?mod=viewthread&tid=819902&fromuid=21701
(出处: 药圈)

       老年人高血压中一部分是由成年高血压延续而来，另一部分是因动脉粥样硬化，弹性减退，收缩压升高而来。老年人高血压具有以下特征：
　　(1)老年人高血压的血压波动比较大，特别是收缩压。这主要是因为老年患者血管压力感受器敏感性减退所造成的。因此在抗高血压药物治疗期间应定期测量血压，随时调整用药量。
　　(2)老年人高血压易受体位变动的影响,体位性低血压的发生率较高,特别是在抗高血压药物治疗中更易发生，这与压力感受器敏感性减退也有关系。因此应慎用能引起体位性低血压的药物如胍乙啶、a1受体阻滞剂、速尿等。
　　(3)老年人由于动脉硬化容易出现假性高血压现象,这类高血压患者对抗高血压药物的耐受较差,更易导致严重不良反应和严重的并发症。同时老年高血压患者降压速度不应太快，不应降得太低。
　　(4)老年人高血压以收缩压升高为主,对心脏危害性更大，更易发生心力衰竭，同时也更易发生脑卒中。
　　(5)老年人β受体的反应性降低,因此对β受体阻滞剂的耐受性更好,但依然有引起心动过缓和充血性心力衰竭的危险。
　　(6)老年人对血容量减少和交感神经抑制敏感，这可能是与老年人心血管反射损伤有关。
　　(7)老年人高血压的抗高血压药物治疗初始剂量、增加剂量比年轻高血压患者小，间隔时间也应比年轻高血压患者长。
　　(8)老年人神经系统功能较低，更易发生药物治疗时的抑郁症，因此应避免选用作用于中枢神经系统的抗高血压药物，如可乐定、甲基多巴等。

       老年高血压病患者应该注意什么？
       (1)娱乐有节：睡前娱乐活动要有节制，这是高血压病患者必须注意的一点。如下棋、打麻将、打扑克要限制时间，一般以1～2小时为宜，要学习控制情绪，坚持以娱乐健身为目的，不可计较输赢，不可过于认真或激动。否则会导致血压升高。看电视也应控制好时间，不宜长时间坐在电视屏幕前，也不要看内容过于刺激的节目，否则会影响睡眠。

       (2)睡前烫脚：按时就寝，养成上床前用温水烫脚的习惯，然后按摩双足心，促进血液循环，有利于解除一天的疲乏。尽量少用或不用安眠药，力争自然入睡，不养成依赖催眠药的习惯。

　　(3)缓慢起床：早晨醒来，不要急于起床，应先在床上仰卧，活动一下四肢和头颈部，伸一下懒腰，使肢体肌肉和血管平滑肌恢复适当张力，以适应起床时的体位变化，避免引起头晕。然后慢慢坐起，稍活动几次上肢，再下床活动，这样血压不会有太大波动。

　　(4)中午小睡：工作了一上午的高血压病患者，在吃过午饭后，稍一活动，应小睡一会儿，一般以半小时至1小时为宜，老年人也可延长半小时。无条件平卧入睡时，可仰坐在沙发上闭目养神，使全身放松，这样有利于降压。

　　(5)晚餐宜少：老年人一般对晚餐比较讲究，常应是清淡，食量也不多。有些中年高血压病患者，对晚餐并不在乎，有时毫无顾忌地大吃大喝，导致胃肠功能负担加重、影响睡眠，不利于血压下降。晚餐宜吃易消化食物，应配些汤类，不要怕夜间多尿而不敢饮水或进粥食。进水量不足，可使夜间血液粘稠，促使血栓形成。
      （6）饮食注意：
       食物不过咸：限盐  健康成年人每天盐的摄入量不宜超过6克，其中包括通过酱油、咸菜、味精等调味品摄入盐的量。国内外许多医学专家都指出，吃盐过多是引起高血压病的重要原因。食物不过甜：限糖 含糖高的食品主要是米、面、糕点等。建议主食要粗细搭配，如玉米、小米、豆类、荞麦、薯类等。最好不吃或少吃油饼、油条、炸糕、奶油蛋糕、巧克力、奶类雪糕等。食物不过腻：限脂肪  生活中要限制家畜肉类(尤其是肥肉)、动物油脂(如猪油)、奶油糕点、棕榈油等高脂肪和蛋类制品、蛋黄、动物内脏、鱼子及鸡皮、鸭皮等高胆固醇食物的摄入。每天不超过250克新鲜牛奶或酸奶。每天肉类控制在75克以内，主要是瘦肉，如猪、牛、羊、鸡、鸭等禽类肉食。食物不过辛：限制饮酒   酒属于“辛”类食物，对于嗜酒如命的市民，建议男性每天饮酒精不超过30克，即葡萄酒少于100~150毫升;或啤酒少于250~500毫升;或白酒少于25~50毫升。女性则减半，孕妇不宜饮酒。不提倡饮高度烈性酒。食物不过温：限制滋补发物  狗肉为温补性食物，易助热动火。鸡肉性温助热易动风，尤易引起内中风，故高血压者及有中风先兆之人忌食之，尤其忌吃公鸡的头、翅、爪。胡椒辛热、性燥，辛走气，热助火。如高血压患者身体壮实，肝火偏旺，或阴虚有火，内热素盛者，不宜多食。人参性温，味甘苦，为温补强壮剂，有助热上火之弊。当高血压病人出现血压升高、头昏头胀头痛、性情急躁、面红目赤之时，切勿食之。
　　高血压患者在按时服用降压药的同时，再坚持做到上述几点，会提高降压疗效，使血压保持平稳，从而减少发生心脑卒中的机会。

目前用于抗高血压治疗的一线药物主要有六大类:
   利尿药、
   β2受体阻滞药、
   钙拮抗药、
   血管紧张肽转换酶抑制药(ACEI) 、
   血管紧张素Ⅱ (AngⅡ)受体阻滞药
   α2受体阻滞药。
   抗高血压药物的选择受许多因素的影响,如患者既往用药史,药物费用,危险因素,有无TOD,有无心血管病、肾脏疾病或糖尿病,以及患者偏爱等。
1、选作用缓慢、降压平稳的药，不选作用快、持续时间短的药物
2、不使用对肾脏可能损害的药物
3、如选一种药物，剂量不可过大（双克12。5毫克，寿比山1。25毫克）
4、心率慢不用β阻或异博定、地尔硫卓
5、冠心病、心绞痛的高血压应选两者都有效的药。
6、有心衰的高血压应选两者都有效的药。
7、有气管哮喘、喘息性支气管炎或肺心病的高血压不用β阻可选用，钙拮抗剂、ACEI\\ARB、利尿剂
8、糖尿病、高血脂者，选用对血糖、血脂无影响的药物。

【利尿药】
    大部分循证医学资料表明:从有效性、耐受性、单一用、联合使用,
    噻嗪类利尿药都是高血压患者降压治疗的较好选择。 其作用温和且持续时间长,降低收缩压作用比舒张压更显著,是治疗老年人高血压的首选药物,特别适用于ISH患者。
    小剂量利尿药能避免低钾血症、糖耐量降低和心律失常等不良反应。
    利尿药价格低廉,有利于长期服用。
    一般可选择应用氢氯噻嗪,每次12. 5 mg, qd;吲哒帕胺[ imdapamide,商品名:纳催离( natrilix) ] ,每次1. 5 mg, qd。
    并发肾衰竭时可应用呋塞米,在服用利尿药的同时限制钠盐的摄入可更有效地降压,且能减少钾的丢失。

【钙拮抗剂（CCB  ）】
　  阻断血管平滑肌细胞钙通道来降低周围血管阻力,起到降压作用,    不引起血糖、血脂代谢明显紊乱,还有强大的扩冠作用，耐受性良好。 副作用轻，且老年性高血压无论是经典型还是ISH，其血流动力学改变均以低输出量、高周围阻力和低肾素为特征，因此CCB在老年高血压治疗中是一种理想的选择，最常用于老年性高血压治疗，尤其对合并冠心病心绞痛者。
    CCB主要有3种，其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，对于老年高血压患者宜使用长效制剂
   （长效制剂如非洛地平( felodip ine,商品名:波依定) ,每次5～10 mg, qd;   
    硝苯地平控释片( nifedip ine GTTS) ,每次30 mg, qd;
    氨氯地平( amlodip ine,商品名:络活喜) ,每次5～10 mg, qd;
    缓释维拉帕米( verapamine) ,每次240 mg, qd。），避免使用短效制剂。
    氨氯地平作为第2代CCB，对血管平滑肌细胞具有更大的选择性，作用时间更长，24小时平稳降压，且对收缩压的作用更大，可安全有效地用于老年高血压尤其是ISH和合并冠心病稳定性心绞痛者
    这类药物的主要不良反应有下肢水肿、头晕、心动过速、头痛等。
    心脏传导阻滞和心力衰竭者禁用非二氢吡啶类钙拮抗药。
【ACEI】
    ACEI的降压效果明确,可扩张血管,降低周围血管阻力,已证实ACEI能显著降低心力衰竭患者的总病死率,对改善心肌梗死后心功能、2型糖尿病、糖尿病肾病等的病情具有良好的效果,用于老年人高血压的治疗更有降低心脏前后负荷、不增加心率、不降低心脑肾血流量、心肾保护作用、不引起直立性低血压、无停药及反跳等特点。且ANBP-2试验结果显示ACEI用于治疗老年性高血压比利尿剂获得更好的结果。
    ACEI的六大强适应证分别为；心力衰竭    心肌梗死    冠心病高危因素  糖尿病  慢性肾病   中风复发
    在临床上，除非有不能耐受的副作用，均应强调使用，强适应证的提出体现了靶器官的保护，同时也突出了ACEI在降压及保护靶器官中的重要地位。
    雷米普利是第一个，也是唯一一个获得美国FDA批准拥有治疗55岁以上有冠心病、脑卒中、外周血管疾病病史或有糖尿病、并伴一个或一个以上心血管危险因素高血压患者的ACEI类药物
    该类药物的主要不良反应有皮疹、咳嗽、血管性水肿、味觉异常等。肾功能不全者禁用。因该类药物可增加血钾浓度,故使用时应谨慎使用保钾利尿药。

【AngⅡ受体阻滞剂】　
    依从性和坚持性好、不良反应率低、杰出的耐受性、比ACEI更有助于改善高血压病人更长期的治疗依从性
    用于治疗老年性高血压的ARB有：
    氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等研究最多。
    第一个上市的是氯沙坦，50mg，每日一次，为峰作用最适剂量，24小时平稳持续降压，与ACEI相比，耐受性更好，副作用更小，对血脂、血糖及胰岛素敏感性无影响，降低血尿酸，可安全用于老年高血压合并糖尿病、心衰及痛风患者。
    与氢氯噻嗪的联合制剂-海捷亚，具有更好的降压效果和更好的耐受性。
    缬沙坦是继氯沙坦之后的第二个ARB，具有与氯沙坦一样的降压效果，用于高血压合并心力衰竭患者效果更佳，可使心衰患者的醛固酮持续减少。
    替米沙坦是一新近治疗高血压有效的非肽类口服长效ARB，可安全应用于老年高血压治疗，与氯沙坦相比，40mg或80mg替米沙坦比氯沙坦更有效，尤其是在剂量间期的最后4～6小时，与氢氯噻嗪联合效果更好，更能控制清晨血压高峰。
    尽管ARB在老年性高血压治疗方面有上述诸多优点，但由于其价格昂贵，结合我国国情，笔者认为在我国ARB作为一线降压药物目前还不能普及 联合用药可提高疗效而不增加药物的副作用，提高耐受性。

【β---受体阻滞剂】
　  该类药物对老年人高血压的疗效较年轻患者差,其降压疗效和减少并发症发生程度的作用较差,且可减少心排血量,增加外周血管阻力,故不适于作为治疗ISH患者的一线药物。但由于该药可减少心肌梗死的复发,且治疗心绞痛、心律失常有效,故适用于老年人高血压并发心绞痛且心率偏快者,尤其是心肌梗死者的二级预防、防止猝死与再梗死。
    主要不良反应有疲乏、耐力降低等。对有心脏传导阻滞、周围血管病、呼吸道阻塞性疾病的患者应慎用或禁用。

【α2受体阻滞剂】
　  α2受体阻滞药可通过降低周围血管阻力,显著降低收缩压与舒张压,对血脂有良好的作用,
    适用于老年人高血压合并血脂异常、糖耐量异常及周围血管病者,尤其是有前列腺肥大、排尿障碍的患者。
    但由于该类药物可能导致严重的直立性低血压、眩晕、晕厥、心悸等(即“首剂效应”) ,不适于作为治疗老年人高血压的一线药物

一、老年人高血压合并冠心病：
     合并稳定性心绞痛的高血压患者β受体阻滞剂为治疗首选，选择性的长效钙离子拮抗剂亦可以使用。
    合并急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛或心肌梗死）的患者首选β受体阻滞剂和ACEI制剂，当血压控制不佳时也可以联合其它降压药。
    心肌梗死后的高血压患者β受体阻滞剂、ACEI及醛固酮拮抗剂为治疗首选。
    严格的血脂水平的控制以及阿司匹林的使用均对治疗有益。

二、老年人高血压合并心衰：
   1、如何选药：
     ACEI（改善心脏收缩和舒张功能、逆转左室肥厚）--首选
     钙拮抗剂（改善心脏舒张功能，轻度减弱心脏收缩功能）--适用早期心衰。严重慎用！
     利尿剂；注意低钠低钾
     硝酸酯类：适用高血压合并冠心病引起的心衰
     α受体阻滞剂：适用高血压合并心衰或肾功不全
     洋地黄类：各种程度的高血压合并心衰—尤其左室大、心率快、房颤、房扑者。
     心衰主要是由收缩期高血压和缺血性心脏病所导致，严格的血压及血脂的控制是预防心衰的最主要方法。
     对于有明确的左室功能障碍但临床上没有明显症状的高血压患者建议使用β受体阻滞剂和ACEI。
     对于有症状的左室功能障碍者或心衰末期的高血压患者袢利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂都适宜使用。
  2、禁用：异搏定、地尔硫卓-减低心肌收缩力
  3、如何降低心衰发生
     有效的降压
     纠正其他心血管危险因素：心肌缺血、糖尿病、血脂异常、不良生活方式、肥胖、吸烟等

三、老年人高血压合并糖尿病：            
   要达到130/80mmHg的血压控制目标，这类患者往往需要2种或更多种类的降压药物联合使用。
1、首选ACEI（伊那普利、福辛普利（蒙诺）
2、联合应用方案：
（1）联合应用ARB（氯沙坦（科素亚）等----不影响糖耐量、改善胰岛素不敏感
（2）联合应用钙拮抗剂---不影响糖、脂代谢
（3）联合应用利尿剂—尤其是小剂量噻嗪类利尿剂—可降低心脑血管病的发生率、病死率。注意低钾。
  （4）其他联合;
ACEI、 ARB+利尿剂
钙拮抗剂和利尿剂
ACEI、 ARB+钙拮抗剂
     噻嗪类利尿剂、 ACEI、β受体阻滞剂、ARB及钙离子拮抗剂可降低这类患者心血管疾病和中风的发生。
ACEI或ARB对改善糖尿病肾病的预后有益，并且可以减少蛋白尿。
ARB还可以减少尿微量白蛋白。

常用的高血压药物可分为五大类：利尿剂、钙离子拮抗剂(CCB)、β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。
五大类降压药物均可单独或联合使用，单纯降压方面，强调首选某种药物的观念已经过时。
联合用药才是正道
具体而言，治疗高血压的合理用药包括以下几个方面：
一、降压达标：治疗的主要目标是降低血压升高对心脑血管等疾病的总体风险，所有高血压患者的血压应至少降至140/90mmHg(收缩压/舒张压)以下，如能耐受，还应降至更低。
如果是糖尿病、脑卒中、心肌梗死、肾功能不全、有蛋白尿的患者，血压还应降至130/80mmHg以下,如果光吃药不达标，那是起不到保护作用的。
二、个体化治疗：因人而异选择不同的治疗方案对提高治疗质量十分重要，每一类降压药物均有其不同的治疗优势，即不同降压药有着不同的器官保护作用，如心肌梗塞后的患者，可首选β阻滞剂、ACEI和ARB，心力衰竭患者可首选利尿剂、β阻滞剂、ACEI和ARB，糖尿病患者可首选ACEI和ARB，脑卒中患者可选择CCB、ACEI和ARB。
三、联合用药：高血压的产生原因很多，而老年人高血压的治疗更是难上加难，所以，任何一种降压药，单药治疗仅能使少数患者的血压达标，为使血压降至目标水平，大多数患者需应用两种或更多种的药物。
合理的联合用药除了提高疗效外，还能抵消药物所带来的副作用，如利尿剂可致血中的钾减少，而ACEI或ARB则可使血中的钾升高，合用可抵消两药的副作用，可谓取长补短，从而提高患者服药的依从性。现在临床降压常用两联甚至三联用药，如CCB+ACEI/ARB，β阻滞剂+CCB，当然近年也研制出很多复方降压药，如北京降压0号，安速降压片（由心得安、双肼苯哒嗪、速尿等组成），复方罗布麻片（胍乙啶或胍生，罗布麻、双氢克尿塞、肼苯哒嗪、汉防己等），患者可以根据自己的病情选用。
四、宜选用长效降压药：每天服用一次降压药就能有效控制一天24小时的血压，谓之平稳降压，这也使降压治疗更简化，不易漏服药，如硝苯地平缓释片，吲达帕胺等等。
高血压需要长期使用药物甚至是终身使用，所以当血压降至正常水平之后切忌停止用药，可以服用小剂量药物维持血药有效浓度。

一、高血压老人用药需注意的问题
1、防首剂反应  2、防看价吃药  3、防擅自停药  
二、老年人的高血压控制目标一般是130～140/85～90毫米汞柱
三、 联合应用抗高血压药有哪些利弊？
不少病人单用一种降压药，往往不能使血压降到正常范围，而两药联用往往具有协同作用。所谓协同作用，就是1+1>2。近年来，我们课题组的动物实验研究表明，不同作用机制的药物联合应用，不仅在降低血压方面有协同作用，而且在稳定血压、保护靶器官不受损伤、最终减少并发症的发生等方面均有协同作用。联合用药往往使所用各药的剂量减小，副作用也随之减

老年人高血压治疗包括非药物治疗和药物治疗，而且非药物治疗在老年高血压病人更为重要。非药物治疗包括低钠饮食、减肥、限制饱和脂肪酸摄入、禁烟及禁酗酒等。适当的体力活动、气功、太极拳等一些有规律的运动，对提高生活质量十分有益。
根据高血压的特点选择合适的降压药。如老年高血压患者肾脏排泄水钠的功能降低，则利尿剂及钙桔抗剂有较好的效果，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及β受体阻滞剂对一般老年高血压者则为次选药物。肾功能正常者，宜选用噻嗪类利尿剂，避免用作用强的袢利尿剂（速尿等），因速尿易造成脱水、电解质紊乱和高尿酸血症等。
一般老年人对利尿剂较敏感，量宜小，并应常规补钾。非噻嗪类利尿剂吲达帕胺（寿比山）作用时间长、排钾作用弱、副作用少，尤其适宜于老年高血压病人。但合并心绞痛或快速心律失常的老年高血压者，可考虑首选选择性β受体阻滞剂，如氨酰心安、美多心安等。但应注意是否存在相应的禁忌证，如慢性气管炎、哮喘、心功能不全、房室传导阻滞以及病窦综合征等。
血压在一天24h中不是恒定的，存在着自发性波动。研究表明，上午8～10时和下午3～5时血压最高。一般药物的作用是在服药后30min出现，2～3h达到高峰。因此，早上7时和下午2时服降压药最合适。当然，我们还可将服药时间进一步简化，起床后即服药，若中午不休息，则在午饭后1h左右服药。夜间睡眠时，血压可大幅下降。高血压患者若白天经常忘了服药，而晚上临睡前服用降压药，可能导致血压在夜间降得太低。特别是老年人，容易因此诱发脑血管疾病。

1、老年人一般收缩压降至<150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。
2、一种抗高血压药往往只针对一种发病机制进行调整，单药治疗的有效率仅为40%-60%；联合治疗可使作用协同和互补，增强降压效果；抵销彼此的不良反应；利于重要器官的保护；降低各药剂量；方便服用，提高用药依从性。
3、收缩压过高或水肿者首选利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米
4、 舒张压过高或心率偏快者首选β受体阻断剂（β—RB）：普萘洛尔、美托洛尔、倍他洛尔、比索洛尔
5、对收缩压和舒张压均较高者或脉压差大者应选用CCB
6、高血压合并各种并发症时的首选用药
①高血压合并冠心病或心力衰竭——ACEI 和β受体阻断剂
②高血压合并糖尿病或慢性肾病——ACEI 和ARB
③高血压合并左心室肥厚——ARB 和CCB
④高血压合并高脂血症——首选β-RB，次选α-RB
7、老年人用药注意事项
①要逐步降低血压。
②SBP≦l50mmHg,DBP≧70mmHg。≥80 岁，降压效果待评估。
③合并前列腺肥大者，优先使用α受体阻断剂（哌唑嗪、特拉唑嗪）。

WHO提倡：老年人高血压病治疗的选药顺序为：利尿药、β受体拮抗药、钙拮抗药、血管紧张素转化酶抑制药，其中，利尿药和β受体拮抗药是治疗老年高血压的一线药物。
1.对老年人收缩压较高者或伴有浮肿者，应选用利尿药或吲达帕胺（寿比山）；
2.对老年人舒张压较高者或伴有心率偏快者，应选用|3受体拮抗药；
3.对老年人收缩压和舒张压均较高者或脉压差较大者，应选用钙拮抗药；
4.对高血压伴有心肌肥厚、心力衰竭、高血压肾病者，应选用血管紧张素转化酶抑制药；
5.对老年人伴糖尿病、高脂血症者，应选用a受体拮抗药，这类药物不会引起血脂增高，且对老年前列腺肥大者尚有治疗作用。
某一药物疗效不明显或不能耐受，应更换另一类药物。另外，理想的降压药应是降压平稳、持久、峰谷比值小，服用方便，每日口服1次，作用维持24小时的长效药。应维持收缩压（高压）在130～140mmHg，舒张压（低压）在90～95mmHg，不宜忽高忽低，尽可能地使用长效制剂。此外，降压的同时应注意血糖、血脂的改变，降压只是一种手段，更重要的是保护心、脑、肝、肾等器官，减少心、脑血管意外的发生。

这个 不错 能学到很多临床知识

过来学习一下。

过来学习一下

对老年高血压者如何监护用药

学习一下~~~~~~~~

过来学习一下。

来学习一下

今天一大早7点等你的贴，没等到，现在出差中，手机很不给力，回家再来参加

这个要好好学习

学习学习呀

想学习，谢谢！

共同学习 共同进步