临床用药常识交流之三十五：血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素II受体拮抗剂作用...

谢谢分享，辛苦楼主了

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血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)是一种抑制血管紧张素转化酶活性的化合物
血管紧张素转化酶催化血管紧张素I生成血管紧张素II，后者是强烈的血管收缩剂和肾上腺皮质类醛固酮释放的激活剂。
ACEI通过抑制血管紧张素Ⅱ的生物合成而控制高血压
治疗高血压，心衰，肾小球疾病。
副作用：①与血管紧张素Ⅱ、醛固酮生成受阻有关的副作用有低血压，一时性蛋白尿，高血钾、窦性心动过缓、头痛等，随着用药时间延长这些副作用很快消失，一般不用处理。
②与缓激肽、前列腺素活化有关的副作用有血管神经性水肿，咽不适，刺激性干咳、声嘶、呃逆等，血管神经性水肿要及时停药，刺激性干咳常见，随着用药时间延长可减轻消失。
③与药物结构有关的副作用。卡托普利含有巯基可引起粒细胞减少，味觉减退或丧失，过敏性皮炎，一过性蛋白尿，皮肤瘙痒、发热等。依拉普利等第二代ACEI不含巯基没有这方面副作用。
④其他。脱发、男性乳房发育、畸胎等。
临床用药原则
编辑

ACEI是作为血管扩张药的抗高血压药，可降低外周阻力。它抑制血管紧张素转化酶（ACE），ACEI在血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ的过程起作用。血管紧张素Ⅱ刺激醛固酮的合成与分泌并通过有力的直接缩血管作用升高血压。ACE 与缓激肽原（激肽酶Ⅱ）是同一种物质，ACEI也可减少缓激肽的降解。（缓激肽直接舒张血管并且涉及前列腺素的产生过程。）人们认为ACEI的药理作用主要靠抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS)，但在低肾素浓度的患者中它也能有效降低血压，所以很可能有其他机制在起作用。ACEI同时降低心衰患者的前负荷和后负荷。它也可减少左心室重构（有时发生于心肌梗死后）。ACEI类药物可使肾小球滤过率呈不同程度降低，从而出现程度不等的血肌酐升高现象，具有基础肾功能不全和心衰的病人更易发生。ACEI还可减轻肾小球肾病伴随的蛋白尿。
ACEI可用于高血压和心衰的治疗， 提高心肌梗死后存活率以及预防有确定危险因素患者的心血管事件的发生。它也可用于糖尿病肾病的治疗。一般口服给药。一些高血压患者开始用药后血压可能会骤降，所以第一次给药最好在睡前；可能的话，使用ACEI几天前停止利尿治疗，之后如有必要可恢复。服用髓袢利尿药的心衰患者，第一次服用ACEI时普遍出现严重低血压，但如暂时停用利尿药会导致反跳性肺水肿。因此，应以低剂量开始治疗，并进行密切的医学监测。

血管紧张素Ⅱ是血管紧张素中最重要的组成部分。人体的血管平滑肌、肾上腺皮质球状带细胞以及脑的一些部位、心脏和肾脏器官的细胞上存在有血管紧张素受体。血管紧张素Ⅱ与血管紧张素受体结合，引起相应的生理效应。血管紧张素作用于血管平滑肌，可使全身微动脉收缩，动脉血压升高。血管紧张素Ⅱ是已知最强的缩血管活性物质之一。作用于外周血管，使静脉收缩，回心血量增加，作用于中枢，引起渴觉。
对高血压及动脉粥样硬化中血管重塑的作用，据近年细胞及分子研究已经明确ATⅡ在动脉粥样硬化形成中调节许多关键性步骤，可能调节白细胞与内皮细胞之间的相互作用。许多黏附分子如E-选择素及血管黏附分子（VCAM-1）促进白细胞及单核细胞黏向内皮细胞的管腔面，认为这是高血压或动脉粥样硬化血管病变形成的第一步。ATⅡ在培养的内皮细胞中刺激黏附分子的表达，亦提示肽类可促进白细胞黏附到血管壁。因此，不仅ACEI，AT1受体亚型拮抗剂亦可改变高血压及动脉粥样硬化病人动脉结构与功能，这对于血管重塑的防治可能有重要意义，但尚需更多研究。
AT1受体亚型拮抗剂对纤溶功能也有影响，若因纤溶酶原激活物抑制物1(PAI-1)的升高而纤溶能力下降可增加冠心病的危险。已有资料发现某些病人基因上易产生血浆PAI-1升高。PAI-14G纯合子及4G/5G杂合子患者血浆PAI-1水平增高增加发生心肌梗死的危险，5G纯合子病人PAI-1水平低，心肌梗死危险性低。因内皮性PAI-1的产生及分泌由ATⅡ调节，而组织型纤溶酶原激活物的产生及分泌由缓激肽所调节。内皮ACE通过双向作用降解缓激肽并使AT1转变为ATⅡ而促进血栓形成。因此，用ACEI及AT1受体亚型拮抗剂通过双向抑制而增强纤溶功能，减少血栓形成[9]。另外，还有用氯沙坦用于预先处理的荷兰猪心室肌上，可减少再灌注心律失常，提示有内源性抗心律失常作用，并有降解尿酸，抑制血栓烷(TX)A2的效应。但candesartan不能抑制TXA2引起的血小板聚集[8]。这些初步研究对心血管病防止血栓栓塞方面也可能有应用价值。
综上所述，ATⅡ受体拮抗剂（AT1受体亚型拮抗剂）作为新的一类降压药物，在心力衰竭、肾脏病及许多心脏肾血管病的防治中可能较广泛的前景。最近，WHO/ISH1999高血压指南中已将ATⅡ受体拮抗剂列入治疗高血压的六大类药物之一[20]。但仍存在许多问题，如它是否优于ACE I，与ACEI是否有互补不足，长期应用的利弊如何，有待从基础理论及临床大规模多中心的长期实践中来解决。正在进行的多项国际性大样本随机试验如LIFE、ELITE-Ⅱ、VALUE、RENAAL等或将有助于明确AT1受体亚型拮抗剂在心脏血管病防治中的地位。

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