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[工作交流] 临床用药常识交流之五十三:抗消化性溃疡药何时服用为好

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紫衣 发表于 2013-11-11 19:04:43 | 显示全部楼层 |阅读模式
         上期留下话题应用H2受体阻断剂应监护哪些问题?感谢大家的积极交流,其中gengd、qazxsw1253456、☆Shaka☆、 错的人、汶檠 、一叶一如来 、某年某月 为我们提供了很好的资料,是我们对H2受体阻断剂从品种、作用机理、临床应用及注意事项等方面有了全面的了解,感谢以上几位。本期在总结了大家提供资料的知识点的基础上,对上期提出的问题做了如下解答(回复可见上期答案):
      
游客,如果您要查看本帖隐藏内容请回复
   
        抗消化性溃疡药的种类很多。
        你们医院都有哪几种抗消化性溃疡药呢?
        各类药的作用机制是怎样呢?
        你知道胃酸分泌的高峰期吗?
        各种抗酸药什么时间服用效果最佳呢?
        
        欢迎大家积极参与讨论。
附:临床用药常识交流【导航贴】
http://www.yaoq.net/forum.php?mod=viewthread&tid=819902&fromuid=21701

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☆君临天下☆ 发表于 2013-11-11 19:25:18 | 显示全部楼层
消化性溃疡(peptic ulcer)的发病与粘膜局部损伤和保护机制之间的平衡失调有关。损伤因素(胃酸、胃蛋白酶和幽门螺旋菌)增强或保护因素(粘液/HCO3-屏障和粘膜修复)减弱,均可引起消化性溃疡。当今的治疗主要着眼于减少胃酸和增强胃粘膜的保护作用。
1抗酸药抗酸药(antacids)是一类弱碱性物质。口服后能降低胃内容物酸度,从而解除胃酸对胃、十二指肠粘膜的侵蚀和对溃疡面的刺激,并降低胃蛋白酶活性,发挥缓解疼痛和促进愈合的作用。餐后服药可延长药物作用时间。合理用药应在餐后1、3小时及临睡前各服一次,一天7次。理想的抗酸药应该是作用迅速持久、不吸收、不产气、不引起腹泻或便秘,对粘膜及溃疡面有保护收敛作用。单一药物很难达到这些要求,故常用复方制剂。
氢氧化镁(magnesium hydroxide)抗酸作用较强、较快。镁离子有导泻作用,少量吸收经肾排出,如肾功能不良可引起血镁过高。
三硅酸镁(magnesium trisilicate)抗酸作用较弱而慢,但持久。在胃内生成胶状二氧化硅对溃疡面有保护作用。
氢氧化铝(aluminum hydroxide)抗酸作用较强,缓慢。作用后产生氧化铝有收敛、止血和引起便秘作用。还可影响磷酸盐、四环素、地高辛、异烟肼、强的松等的吸收。
碳酸钙(calcium carbonate)抗酸作用较强、快而持久。可产生CO2气体。进入小肠的Ca2+可促进胃泌素分泌,引起反跳性胃酸分泌增多。
碳酸氢钠(sodium bicarbonate)又称小苏打。作用强、快而短暂。可产生CO2气体。未被中和的碳酸氢钠几乎全部吸收,能引起碱血症。
2其它相关H2受体阻断药
药理作用:本类药物竞争性拮抗H2受体,能抑制组胺、五肽胃泌素、M胆碱受体激动剂所引起的胃酸分泌。能明显抑制基础胃酸及食物和其他因素所引起的夜间胃酸分泌。用药后胃液量及氢离子浓度下降。用药4周,在内窥镜检查下,十二指肠溃疡愈合率为77%~92%.晚饭时1次给药疗效与一日多次给药的疗效相仿或更佳。对胃溃疡疗效发挥较慢,用药8周愈合率为75%~88%.雷尼替丁尼扎替丁抑制胃酸分泌作用比西米替丁强4~10倍,法莫丁比西米替丁强20~50倍。
「体内过程」本类药物口服吸收良好,但首关消除使生物利用度降为50%~60%.消除t1/2尼扎替丁为1.3小时,其他三药为2~3小时。大部分药物以原形经肾排出,但肝功能不良者雷尼替丁半衰期明显延长。
「临床应用」用于十二指肠溃疡,胃溃疡,应用6~8周,愈合率较高,延长用药可减少复发。卓-艾(Zollinger-Ellison)综合征需用较大剂量。其他胃酸分泌过多的疾病如胃肠吻合溃疡,反流性食道炎等及消化性溃疡和急性胃炎引起的出血也可用。
「不良反应」发生较少,尤其是雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁,长期服用耐受良好。偶有便秘、腹泻、腹胀及头痛、头晕、皮疹、瘙痒等。静脉滴注速度过快,可使心率减慢,心收缩力减弱。长期服用西米替丁的男性青年,可引起阳萎、性欲消失及乳房发育。可能与其抑制二氢睾丸素与雄性素受体相结合及增加血液雌二醇浓度有关。
西米替丁能抑制细胞色素P-450肝药酶活性,抑制华法林、苯妥英钠、茶碱、苯巴比妥、安定、普萘洛尔等代谢。合用时,应调整这些药物剂量。雷尼替丁这一作用很弱,法莫替丁、尼扎替丁对其无影响。
M胆碱受体阻断药
M胆碱受体阻断药如阿托品及其合成代用品可减少胃酸分泌、解除胃肠痉挛。但在一般治疗剂量下对胃酸分泌抑制作用较弱,增大剂量则不良反应较多,已很少单独应用。而哌仑西平(pirenzepine)对引起胃酸分泌的M1胆碱受体亲和力较高,而对唾液腺、平滑肌、心房的M胆碱受体亲和力低。治疗效果与西米替丁相仿,而不良反应轻微。
胃壁细胞H+泵抑制药
壁细胞通过受体(M1、H2受体、胃泌素受体)、第二信使和H+,K+-ATP酶三个环节来分泌胃酸。H+,K+-ATP酶(H+泵)位于壁细胞的管状囊泡和分泌管上。它能将H+从壁细胞内转运到胃腔中,将K+从胃腔中转运到壁细胞内,进行H+-K+交换。抑制H+,K+-ATP酶,就能抑制胃酸形成的最后环节,发挥治疗作用。
奥美拉唑
奥美拉唑(omeprazole)又名洛赛克(losec),由一个砜根联接苯咪唑环和吡啶环所成。1982年试用于临床治疗消化性溃疡收到明显效果。
「药理作用」奥美拉唑口服后,可浓集于壁细胞分泌小管周围,并转变为有活性的次磺酰胺衍生物。它的硫原子与H+,K+-ATP酶上的巯基结合,形成酶-抑制剂复合物,从而抑制H+泵功能,抑制基础胃酸与最大胃酸分泌量。给狗口服2μmol/kg,连续用药一周,胃酸分泌抑制82%.十二指肠溃疡患者每日口服10mg,30mg,连续服药一周。24小时胃内H+活性抑制率分别为37%和97%.本品缓解疼痛迅速,服药1~3天即效。经4~6周,胃镜观察溃疡愈合率达97%.其他药物无效者用药4周,愈合率也高达90%左右。还使贲门、胃体、胃窦处粘膜血流量增加。也使幽门螺旋菌数量下降,约有83%~88%患者的幽门螺旋菌转阴。
胃酸分泌的抑制,可使胃窦G细胞分泌胃泌素增加。用药4~6周,血浆中胃泌素增加2~4倍。由于其促进胃酸分泌作用已被阻断,可发挥胃酸分泌以外的其他作用,如促进血流量的作用,对溃疡愈合有利。
「体内过程」本品口服生物利用度为35%.重复给药,可能因胃内pH降低,使生物利用度增为60%.1~3小时达血浓高峰。其活性代谢产物不易透过壁细胞膜,增高了药物选择性和特异性。t1/2为0.5~1小时,但因抑制H+泵为非可逆性,故作用持久。80%代谢产物由尿排出,其余随粪排出。
「临床应用」对其他药,包括H2受体阻断药无效的消化性溃疡患者,能收到较好效果。对反流性食道炎,有效率达75%~85%,优于雷尼替丁。卓-艾(Zollinger-Ellison)综合征给药第一天胃酸度降低,症状改善。
「不良反应」不良反应率为1.1%~2.8%.主要有头痛、头昏、口干、恶心、腹胀、失眠。偶有皮疹、外周神经炎、男性乳房女性化等。长期持续抑制胃酸分泌,可致胃内细菌过度滋长,亚硝酸类物质升高,是否会引起胃嗜铬细胞增生与胃类癌形成,尚无定论。
胃泌素受体阻断药
丙谷胺
丙谷胺(proglumide)由于化学结构与胃泌素相似,可竞争性阻断胃泌素受体,减少胃酸分泌。并对胃粘膜有保护和促进愈合作用。可用于胃溃疡,十二指肠溃疡和胃炎。也可用于急性上消化道出血。
粘膜保护药
前列腺素衍生物
胃粘膜能合成前列腺素E2(PGE2)及前列环素(PGI2),它们能防止有害因子损伤胃粘膜。实验证明它们能预防化学刺激引起的胃粘膜出血、糜烂与坏死,发挥细胞或粘膜保护作用。临床应用比较稳定的作用较强的衍生物。
米索前列醇(misoprostol),性质稳定,口服吸收良好,t1/2为1.6~1.8小时。口服后能抑制基础胃酸和组胺、胃泌素、食物刺激所致的胃酸分泌,胃蛋白酶分泌也减少。给动物应用小于抑制胃酸分泌的剂量,也能预防乙酰水杨酸等引起胃出血、溃疡或坏死,表明有强大的细胞保护作用。治疗十二指肠溃疡4周和8周的愈合率分别为61%和71%.临床应用于胃、十二指肠溃疡及急性胃炎引起消化道出血。其主要不良反应为稀便或腹泻。因能引起子宫收缩,孕妇禁用。
恩前列醇(enprostil)可使基础胃酸下降71%,也可明显抑制组胺、胃泌素和假餐所引起的胃酸分泌。也有细胞保护作用。用于胃溃疡,6周和8周愈合率分别为80%和86%.口服后t1/2α和t1/2β为1.75和34.3小时。主要从尿排出。用途及不良反应同米索前列醇。
硫糖铝
硫糖铝(sucralfate, ulcerlmine)是蔗糖硫酸酯的碱式铝盐,在pH<4时,可聚合成胶冻,牢固地粘附于上皮细胞和溃疡基底,抵御胃酸和消化酶的侵蚀;能减少胃酸和胆汁酸对胃粘膜的损伤;能促进胃粘液和碳酸氢盐分泌,从而发挥细胞保护效应。治疗消化性溃疡、慢性糜烂性胃炎、返流性食道炎有较好疗效。硫糖铝在酸性环境中才发挥作用,所以不能与抗酸药、抑制胃酸分泌药同用。不良反应较轻,约有2%患者可有便秘。小于1%病人发生口干。偶有恶心、胃部不适、腹泻、皮疹、瘙痒及头晕。
胶体碱式枸橼酸铋
又名三钾二枸橼酸铋(tripotassium dicitrate bismuthate,枸橼酸铋钾),溶于水形成胶体溶液。本品不抑制胃酸,在胃液pH条件下能形成氧化铋胶体沉着于溃疡表面或基底肉芽组织,形成保护膜而抵御胃酸、胃蛋白酶、酸性食物对溃疡面刺激。也能与胃蛋白酶结合而降低其活性。还能促进粘液分泌。用于胃、十二指肠溃疡、疗效与H2受体阻断剂相似,但复发率较低。牛奶、抗酸药可干扰其作用。服药期间可使舌、粪染黑。偶见恶心等消化道症状。肾功不良者禁用,以免引起血铋过高。
抗幽门螺旋菌药
幽门螺旋菌是慢性胃窦炎的主要病因,它能产生有害物质,分解粘液,引起组织炎症。虽然它与消化性溃疡发病的关系有待阐明,但已知消除幽门螺旋菌中明显减少十二指肠溃疡的复发率。因此,根治幽门螺旋菌具有重要意义。幽门螺旋菌在体外对多种抗菌药非常敏感,但体内单用一种药物,几全无效。临床常以甲硝唑、四环素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素等的2~3药作联合应用。
1983年Warren和Marshall从人胃粘膜中分离出幽门螺杆菌,随后发现幽门螺杆菌感染与消化性溃疡密切相关。幽门螺杆菌寄居于胃及十二指肠的黏膜层与黏膜细胞之间,对黏膜产生损伤作用,引发溃疡。研究资料表明,十二指肠溃疡病者的幽门螺杆菌阳性率约93%—97%,胃溃疡病者幽门螺杆菌阳性率为70%,且幽门螺杆菌阳性与溃疡病的复发有关。幽门螺杆菌感染在消化性溃疡发病中起重要作用,在抗酸治疗的同时,必须根除幽门螺杆菌。随后,在临床应用过程中使消化性溃疡的复发率从80%降至5%。
常用的抗幽门螺杆菌药分为两类,第一类为抗溃疡病药,如铋制剂、H﹢﹣K﹢ATP酶抑制药、硫糖铝等,抗幽门螺杆菌作用弱,单用疗效较差。第二类为抗菌药,如阿莫西林、庆大霉素、甲硝唑、呋喃唑酮、克拉霉素、四环素等。临床主要采用两种方案:
1、以质子泵抑制剂(PPI)为基础:
① 标准剂量PPI加阿莫西林1500—2000mg/d、甲硝唑800mg/d或呋喃唑酮200mg/d,分2次服,疗程7—14天。
② 标准剂量PPI加克拉霉素500—1000mg/d、阿莫西林2000mg/d 或甲硝唑800mg/d或呋喃唑酮200mg/d,分2次服,疗程7天。
2、以铋剂为基础:
① 胶体次枸橼酸铋480mg/d 加四环素(或阿莫西林)1000—2000mg/d、甲硝唑800mg/d (或替硝唑1000mg/d),分2次(或4次)服,疗程14天。
② 胶体次枸橼酸铋480mg/d 加克拉霉素500mg/d 、甲硝唑800mg/d或呋喃唑酮200mg/d,分2次服,疗程7天。

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一个非常好听 发表于 2013-11-11 21:40:54 | 显示全部楼层
      你们医院都有哪几种抗消化性溃疡药呢?  大致分为抗胃酸药“硫糖铝”,抗H2组胺药“雷尼替丁”,质子泵药“奥美拉唑”
   
你知道胃酸分泌的高峰期吗?  胃酸分泌一般是空腹时高峰吧。应该早上8点左右,下午4点左右,晚上如果迟睡觉12点左右就会肚子饿
      
各种抗酸药什么时间服用效果最佳呢?  大多数消化系统溃疡药都应该饭前吃吧

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一叶一如来 发表于 2013-11-13 09:19:55 | 显示全部楼层
一.抗消化性溃疡药分为七类:1、抗酸药2、H2受体阻断药3、M胆碱受体阻断药4、胃壁细胞H+泵抑制药5、胃泌素受体阻断药6、粘膜保护药7、抗幽门螺旋菌药

二.餐后1小时才是服抗酸药的最佳时间。此时,胃酸分泌明显增多,胃的排空速度最慢,胃内pH值开始迅速下降,选择这个时间点服药,可最大发挥药物中和胃酸的能力,使胃内pH值上升并能维持1—2小时。

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wwm1117 发表于 2013-11-13 14:06:08 | 显示全部楼层
抑酸药此类药物降低胃酸的机制不是直接中和作用,而是吸收后作用于胃的泌酸细胞(壁细胞),抑制胃酸分泌。因此虽作用不如抗酸药快捷,但作用时间长,副作用少,胃酸降低较着,因而疗效突出,为胃病治疗的主要药物。
    较早应用于临床者为H2受体阻断剂,有西咪替丁(甲氰咪胍、泰胃美)、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等,这些药物对胃黏膜多无较着刺激性,吸收利用基本上不受胃内部实质意义物的影响,一般规定在餐后服用,但在餐前或餐时服用也无妨。质子泵抑制剂因问世较晚,抑酸作用更强大而持久,疗效更突出,先后有奥美拉唑(洛赛克、奥克)、蓝索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑(波利特)及埃索美拉唑等。由于这些药物的吸收利用多遭到胃内食物的干扰,故在餐前空腹状态下服用为佳。

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catlove 发表于 2013-11-18 08:31:12 | 显示全部楼层
本帖最后由 catlove 于 2014-1-5 10:17 编辑

补充一个药师普遍都不清楚的情况,医师给有些胃溃疡或反流的病人开ppI 如奥美拉唑 20mg bid po ,再补充 雷尼替丁 0.15 g qn po ,多数药师会认为是重复用药而判定为用药不适宜处方,其实这是误解,因为有些患者有夜间酸突破的现象,就是到了夜里,迷走神经兴奋,胃酸的分泌增多,这时医师给予H2受体拮抗剂补充是合理的。

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Ms__Wang 发表于 2013-11-11 19:19:17 | 显示全部楼层
进来学习下
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yl4118 发表于 2013-11-11 19:42:57 | 显示全部楼层
恩 看看,好好梳理梳理!
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牛蹄乱踢 发表于 2013-11-11 20:06:42 | 显示全部楼层
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小彤彤 发表于 2013-11-11 20:14:07 | 显示全部楼层
楼主辛苦了
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hw202_1998 发表于 2013-11-11 20:19:28 | 显示全部楼层
终于注册成功,太期待向大家学习了
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悠悠竹 发表于 2013-11-11 20:22:23 | 显示全部楼层
交流看看学习
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ck2000 发表于 2013-11-11 23:17:45 | 显示全部楼层
主要还是泮托拉唑奥美拉唑这类质子泵抑制剂
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lljj75828 发表于 2013-11-12 10:34:48 | 显示全部楼层
天天学习 好好向上 谢谢分享
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mrtoooooo 发表于 2013-11-12 11:24:11 | 显示全部楼层
多谢了,一定要学习下
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tree2013 发表于 2013-11-12 14:00:26 | 显示全部楼层
我是来学习的。
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