临床用药常识交流之五十七：治疗抗生素相关性腹泻应监护那些问题？

        临床用药常识交流周年之际，发帖征求大家的意见，看看这个话题是否继续下去（请大家发表一下对临床用药常识交流的看法
http://www.yaoq.net/forum.php?mod=viewthread&tid=965193&fromuid=21701），谢谢大家积极发表意见，应广大圈友的要求，我们将继续把交流进行下去，这里感谢积极提出意见和建议的同胞，其中一叶一如来提出了我们的交流可以与实际工作中的一些病历结合起来，这是一个很好的建议，之前红叶001老师也提过类似的建议，可惜紫衣不是搞临床的，接触病历的机会较少，怎么办呢，从今天开始，欢迎从事临床药师的圈友们积极提供药历与大家共同探讨，如果你提供的药历一经被我们采纳，将给予100积极性的奖励，希望大家多多支持。（当然奖励是手段不是目的，希望大家能主动积极地拿出宝贵的资料与大家共享，一起学习，共同进步）。
    上期留下话题抗生素相关性腹泻的诱因有几种？感谢大家积极参与交流，其中早蕨之舞、 怡然自乐、 catlove、☆shaka☆、┏﹎/灬葉 、一叶一如来为我们提供了很好的资料，是我们知道了抗生素相关腹泻的诱因、临床表现、易发人群及预防和治疗等。感谢以上几位，本期在总结了大家提供资料知识点的基础上，对上期问题（临床用药常识交流之五十六：抗生素相关的腹泻的诱因有几种？
http://www.yaoq.net/forum.php?mod=viewthread&tid=965230&fromuid=21701）作了如下解答（回复可见上期答案）：
  

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    为预防抗生素相关性腹泻，你知道老年人选用抗生素的原则吗？
    一旦确诊抗生素相关性腹泻，应采取哪些措施呢？
    使用万古霉素应监测那些不良反应呢？
    地芬诺酯禁用于那些患者呢？
    微生态药物与那些药物有配伍禁忌呢？
    欢迎大家积极参与交流。
附：临床用药常识交流【导航贴】
http://www.yaoq.net/forum.php?mod=viewthread&tid=819902&fromuid=21701

   

监护关键在于及早认识，及时停用原抗菌药物，服用调整肠道菌群药物如培菲康、乳酸菌素、乐托尔等。若交替菌为金葡菌，可用苯唑西林、氯唑西林、利福平口服及万古霉素等。假膜性肠炎治疗是停用原用抗菌药物，纠正水、电解质紊乱。20世纪90年代后期，美国CDC推荐以甲硝唑治疗CDAD，口服万古霉素不作为CDAD治疗的首选药物，以预防万古霉素耐药细菌的发生，仅在严重危及生命病例或甲硝哇治疗无效时应用。队列研究结果亦提示甲硝唑对于缓解症状作用与万古霉素相仿。但近期有报道甲硝唑疗效有所下降。推测万古霉素对本病的治疗作用可能优于甲硝唑。

采用甲硝唑或万古霉素治疗的适应症包括：艰难梭菌毒素检测阳性并有明确结肠炎依据的（发热，白细胞升高，以及在CT 或内镜检查中有特征性表现），严重腹泻的，停用引发腹泻制剂仍然持续腹泻的，或者仍有继续治疗原发感染需要的。口服甲硝唑的剂量为500mg 每天三次或者250mg每天四次，口服万古霉素的剂量为125mg 每天四次，两种药物疗效相似，应答率可以达到90%到97%。治疗通常的持续时间为10 天，但是对增加疗程或缩短疗程的相对优点的研究目前较少。由于艰难梭菌主要局限在结肠内，所以最理想的治疗方法是所有抗生素都应该口服。如果必须采用静脉注射，只有甲硝唑有效，因为这种给药方法仍然可以在结肠内达到中等浓度。治疗的预期效果是希望能够在1 天内控制发热，在4 到5 天内控制腹泻。由于甲硝唑比万古霉素便宜，所以更受欢迎，而且在医院内的患者中应用还可以避免出现万古霉素耐药肠球菌的危险可能。口服万古霉素的适应症，就是甲硝唑需要禁忌的，包括妊娠，哺乳，不能耐受甲硝唑，或者在甲硝唑服用3 到5 天后仍然无效的患者。

甲硝唑或万古霉素对大多数艰难梭菌感染都有效，如果治疗无效，需要评估依从性，搜寻其他诊断依据，以及检查是否存在梗阻或中毒性巨结肠，因为这些症状的存在会阻止药物到达病变部位。对于存在梗阻的患者，需要使用大剂量的万古霉素口服制剂（500mg 每天四次）才能使药物达到结肠内，或者通过胃管或肛管注射万古霉素或甲硝唑。对于极少数病情严重的患者，如果对甲硝唑或万古霉素无效，就需要进行肠切除。

还有一些药物已进人临床试验阶段，预期可用于CDAD的治疗。① Tolevamer,聚苯乙烯吸附剂。肠道不吸收，可吸附毒素A, B。已完成II期临床试验，口服每日6g的疗效不差于万古霉素0. 125mg每日4次给药。② Tiacumicin B，为18环大环内醋类，体外对艰难梭菌的抗菌活性为万古霉素的8-10倍。50,100或200 mg每日2次口服疗效好，已完成I期临床试验。③ Ramoplanin（雷莫拉宁)，属于新的糖醋肤类（glycolipodepsipeptide），对CDAD的疗效与万古霉素相仿。

地芬诺酯禁用：
严重溃疡性结肠炎病人有发生中毒性巨结肠可能，应禁用；
肝硬化、黄疸患者因可诱发肝性脑病，应慎用。
孕妇及哺乳期妇女用药 有致畸作用，孕妇禁用；哺乳期妇女亦应慎用。
儿童用药 新生儿和幼儿可引起呼吸抑制，故2岁以下小儿禁用。

万古霉素最严重的毒性反应为听力损害和肾脏损害。由于毒性较大，故只适用于严重的G ＋细菌感染及病原菌对其他抗生素耐药或治疗无效者。( 1 ）主要不良反应 ① 耳毒性：可产生听力损害。如及早发现并停药，听力尚有恢复的可能。耳毒性的发生与血药浓度过高有关，因此使用本品剂量不宜过大，疗程不宜过长，老年患者、肾功能减退、重听患者及新生儿慎用。② 肾毒性：本品主要损及肾小管，早期可有蛋白尿、管型尿，继之可出现血尿及尿量改变、氮质血症等。 ③ 变态反应：本品可引起口麻、刺痛感、皮肤痉痒、嗜酸细胞增多、药物热、流感样反应，以及血压下降、过敏性休克等。 ④ 本品不可肌注，因可致注射部位剧烈疼痛。输入速度过快可产生红斑样或尊麻疹样反应，皮肤发红，尤以躯干上部为甚。输人药液过浓可致血栓性静脉炎，应适当控制静脉用药的浓度和滴速。( 2 ）临床应用注意事项 ① 禁用于对本品或去甲万古霉素过敏的患者。延长给药时间、用药前使用抗组胺药、常可避免红人（或红颈）综合征出现，且症状于第一次给药时最明显，多次给药后症状渐渐减轻或消失。② 因为本品具一定肾毒性和耳毒性，故应严格掌握适应证，轻症患者不宜选用。给药期间应定期复查尿常规与肾功能，必要时监测听力。③ 肾功能不全病人、老年人、新生儿与早产儿、或原有耳、肾疾患者需慎用本品，必须应用时应根据肾功能调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过10 一14d 。 ④ 肝功能不全者使用万古霉素不需要作剂量调整，但需注意监测血药浓度。 ⑤ 本品可透过胎盘屏障和分泌至乳汁，故妊娠妇女和哺乳期妇女应慎用。 ⑥ 本品应尽可能避免与各种耳、肾毒性药物的合用。 ⑦ 与麻醉药合用时，可能出现血压下降。必须合用时，应分别滴注，并减缓万古霉素的滴注速度和注意观察血压。静脉给药时不能与氨茶碱、氯霉素、肾上腺皮质激素等药物同瓶滴注。

一.治疗原则：1.停用可疑抗生素或换用窄谱抗生素
                    2.消除CD
                    3.恢复肠道微生态：应用微生态制剂
                    4.对症支持治疗：纠正水、电解质、酸碱失衡，必要时胃肠减压
                    5.有严重合并症者手术
                    6.尽量避免使用肠道蠕动的药物，避免使用止泻药物。
二.1.微生态制剂大多数为活菌制剂，抗菌药对其有抑制和杀灭作用，在使用时应尽量避免同时服用，以防抗菌药对细菌的敏感作用影响微生态制剂的活性和功效，可错开服药时间2小时；或者先应用抗菌药控制感染后，再选用微生态制剂调节菌群失调。
   2.不宜与收敛吸附剂等配伍：活菌制剂不宜与药用炭、鞣酸制剂、铋剂、酊剂、氢氧化铝等同时服用，以免吸附或抑制、杀灭活菌，降低疗效。

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抗生素相关性腹泻的诱因有几种？

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关键考虑菌群不平衡的问题吧！

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老年患者在使用抗生素药物时的注意事项：一、接受主要自肾排泄的抗菌药物时，应按肾功能减退情况减量给药，可给正常治疗量的1/2-2/3，比如青霉素类、头孢类和其他β内酰胺类的大多数品种就属于此种情况。二、老年患者宜选用毒性低并具有杀菌作用的抗菌药物，如青霉素类、头孢类及β内酰胺类为常用药，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素应尽量避免使用。

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