临床用药常识交流之七：如何规范应用吸入型糖皮质激素

        临床用药常识交流已经创办了六期，感谢广大会员的支持，感谢同仁们的热情点评，红叶001老师给我们提出了很好的建议，说结合实例更生动，可是由于我们的工作性质很难接触到病例，个人水平也很有限，试了几次，都没有写出让自己满意的稿子，更不敢拿出来给大家献丑了，不过我们会继续努力，力求向这方面发展的，也希望广大会员积极支持，有好的药历和交流话题拿出来大家一起讨论，一起参与到这个活动中来。在这里向红叶老师表示真诚的感谢。
       前几天药圈的一个圈友谈起了自己的哮喘病，说用的药不少，效果不怎么理想。使我想起了秋冬季是哮喘病的高发期，哮喘病的规范用药是控制病情的关键，接下来的两期话题，我们就来谈一谈哮喘病相关的药物.
本期话题如何规范应用吸入型糖皮质激素：
你对糖皮质激素了解多少？
应用糖皮质激素剂量，疗程如何掌握？
可不可以用于哮喘急性发作？
严重哮喘和哮喘持续发作时如何用药？
长期应用吸入性糖皮质激素会有哪些副作用，应怎样预防？
有哪些禁忌症？应用时应注意观察哪些问题?
正确的使用方法是什么？
在临床应用中你发现什么问题？你是如何解决的呢？
希望大家积极参与交流。
      另外接受了老师们的建议，从本期开始，为了激励大家积极参与，我们上期提出问题，让大家讨论，下一期公布问题的答案，好的回复我们将总结归纳到答案里边。以供大家共同学习，一起进步。并给与一定的积分奖励。

根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。
哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。
哮喘患者的常见症状是发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，少数患者还可能以胸痛为主要表现，这些症状经常在患者接触烟雾、香水、油漆、灰尘、宠物、花粉等刺激性气体或变应原之后发作，夜间和（或）清晨症状也容易发生或加剧。

常用药物

一 激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等，吸入为首选途径。
吸入激素的局部抗炎作用强；通过吸气过程给药,药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小。通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活,因此全身性不良反应较少。
临床上常用的吸入激素包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等

二 β2-受体激动剂
可通过舒张气道平滑肌、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状
常用的药物如沙丁胺醇和特布他林等

三 白三烯受体拮抗剂
本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。轻症哮喘患者科单独使用该类药物，但其作用不如吸入激素,中重度哮喘患者可将此类药物作为联合治疗中的一种药物
孟鲁司特钠：10 mg,每天1次；扎鲁司特：20 mg,每天2次；异丁司特10 mg,每天2次

四 茶碱：具有舒张支气管平滑肌作用,并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。

五 抗胆碱药物  
吸入抗胆碱药物如溴化异丙托品、溴化氧托品和噻托溴铵等,其舒张支气管的作用比β2-受体激动剂弱,起效也较慢,但长期应用不易产生耐药,对老年人的疗效不低于年轻人。本品与β2-受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。

1.吸入型糖皮质激素的应用及注意事项
  （1）吸入型糖皮质激素为哮喘患者预防性用药，起效缓慢，无症状时仍应常规使用。
    （2）对于哮喘急性发作或支气管平滑肌痉挛者宜合用β2受体激动剂（如沙丁胺醇）缓解急性哮喘症状。
    （3）依据持续型哮喘的严重程度分为起始剂量和维持剂量，维持吸入剂量应以能控制临床症状和气道炎症的最低剂量确定。严重哮喘或哮喘持续发作时可考虑给予全身激素治疗，待症状缓解后改为维持量或吸入给药。
    （4）患有活动性肺结核者及肺部真菌、病毒感染者，儿童、妊娠及妊娠期妇女慎用。吸入型糖皮质激素长期、高剂量用药时，可能发生全身反应，包括肾上腺皮质功能低下、发育迟缓、白内障青光眼等。
    （5）一次用药后用水或氯化钠溶液漱口。以预防用药后可能发生的口腔及喉部的念珠菌病、声嘶，喉部刺激；
    （6）发生感染，应予抗生素。应用抗菌药物宜采样进行细菌培养和药物敏感试验。
    （7）合用茶碱等磷酸二酯酶抑制剂建议进行血药浓度监测。
    （8）规范使用气雾剂。
2.疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况：
（1）冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。
（2）短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。
（3）中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。
（4）长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。
（5）终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。
3.不良反应
（1）糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。
（2）注意停药反应和反跳现象。
糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现象：
1.停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。
2.反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。长期应用可引起一系列不良反应，其严重程度与用药剂量及用药时间成正比，主要有：
另外，不良反应还有：1.医源性库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、类固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死（如股骨头无菌性坏死）、女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎、出血倾向等。
2.诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。
3.诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔。
4.高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成。
5.高脂血症，尤其是高甘油三酯血症。
6.肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。
7.激素性青光眼、激素性白内障。
8.精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、癫痫发作。
9.儿童长期应用影响生长发育。
10.长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应；在面部长期外用时，可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。
11.吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应。
这样吧，我这有一份《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》，里面关于糖皮质激素类药物的各个方面均有，若想详细的升入了解，可以看看糖皮质激素临床用药指南
http://www.yaoq.net/forum.php?mo ... &fromuid=131036中的附件。。。

zhangxiuyan 发表于 2012-12-24 13:43
紫衣姐，我来看看。

欢迎欢迎。

shiyizhijianke 发表于 2012-12-24 12:52
好多病人都问 有副作用吗？没症状了，能否停药？

你是怎么回答的，遇到问题怎么解决的，欢迎多多交流。

我是来学习的，我觉得这个活动很不错，能学到很多用药常识。
我不是学药的，临床用药方面不懂

来学习了~~~

学习学习再学习

学习学习再学习

呵呵， 来看看

来学习的  

好多病人都问 有副作用吗？没症状了，能否停药？

紫衣姐，我来看看。

谢谢楼主分享

学习中。。。。

过来学一一下

看哮喘的轻重度，可相应的使用口服，气雾剂，针剂，像泼尼松。沙丁胺醇，布地奈德等等

俺顶贴的，专业知识不懂。

我是来顶帖的，明天有时间再来仔细研究一下，呵呵

顶帖，正好可以趁机会好好学习一下

我是来学习的  以前见过有用中药保健的;蛤蚧 ，西洋参，杏仁，混合打粉，拿蜂蜜调服，在三伏天开始服，有的还加紫河车，据说效果不错

偶来学习的~~专业知识，还在努力学习中。。。