医药分开：两部委的路线之争

                                                                           医药分开：两部委的路线之争

                                                                           2014-09-10来源：财新网
医药分开被视为切断“以药养医”的重要途径。两三年前，商务部意图推动医药分业，即医疗机构门诊药房社会化，同时新建基层医疗机构不再设置药房。但因为原卫生部反对，商务部的这一方案被国务院搁置。

一份名为《商务部等6部门关于落实2014年度医改重点任务提升药品流通服务水平和效率工作的通知》(下称《通知》)的文件已于昨日(9月9日)出台。一位接近商务部的医药行业内人士对财新记者表示，《通知》应是医药分开文件的前期铺垫。

《通知》要求，商务部和卫计委应积极会同发改委、财政部、人社部等部门，调研总结各地在推进医药分开方面的经验，在公立医院改革试点城市，可探索由规模较大、质量控制严格、执业药师药事服务制度完备、诚信记录好的零售药店，承担医疗机构门诊药房服务的改革。“逐步形成医师负责门诊诊断，患者凭处方到医疗机构或零售药店自主购药的新模式。”

在业界看来，要杜绝“以药养医”，须将医院药房彻底剥离，实施“医药分业”，即推动二者彻底分化为两个不同的行业，让医生无法通过开方获取药商的回扣。但对于这一点，卫计委和商务部两大部门之间还存在争议。

卫计委与商务部的路线之争

2010年起接管药品流通行业管理工作的商务部，是力主推动医药分业的主力军。北京医保全新大药房总经理李庆福曾告诉财新记者：“药店是目前医疗体系中非常边缘的一个环节。商务部作为药店流通行业的主管部门，一直都在寻找机会，让医药商业终端做大做强。”

商务部也早在两三年前就制定出医药分开文件，但因遭到较大阻力，迟迟没有出台。上述行业人士介绍，最大的阻力来自于卫计委，因为“医药分业会削弱卫计委的权力”。

对此，一位不愿透露姓名的卫计委人士也告诉财新记者，在药品采购方法上，卫计委与商务部早有分歧。商务部的一贯主张是，通过开放市场竞争降低药价，发挥零售药店和连锁药店的作用，并开放门诊药房，使社会药店越来越多的承担公立医院药房供药的职能，从而剥离公立医院对药房的控制力，真正做到医药分开。

但卫计委方面提供了另一种思路，即加强公立医院的规模性优势，通过省级集中招标采购，加强公立医院的议价能力，同时压缩药企利润，减少药品流通环节，并通过实行公立医院药品零差价，促进医药分开，最终降低药价。

卫计委的这一思路体现在安徽模式中。据上述卫计委人士介绍，前几年，安徽医改很受高层推崇，医改办成为主导全国医改的权力机构，卫计委和医改办所提倡的省级招标采购方案最终被采纳，药品招标采购权力高度行政化和集中化，但几年下来，事实证明，行政手段无法实现医药分开，在降低药价上亦是表现平平，并且已经出现低价药消失等副作用，各地药品招标腐败案也是难以杜绝。

对此，上述行业人士也评价，“卫计委力推的药品零差率和收支两条线等举措，体现了典型的计划经济思维，很难做到，因为一方面把行业管死不难，但另一方面能不能全额拨款呢，这明显做不到。”因此，医改进入到现阶段，需要新路子。

“无论是限制医药分业还是强制医药分业都是不对的，应强调自主交易，因为药房和医疗机构是自由竞争的关系，行政指令会妨碍竞争的公平性。”上述行业人士如此表示。

零售药房的春天?

现在看来，力推医药分业的商务部处于意见上风。而医药分业也将为零售药店带来巨大的市场。有业内人士曾估算，如果北京的社区医疗机构顺利实施医药分业，大概将分出至少60亿元的药品销售市场。

上述卫计委人士称，商务部提倡的市场化路线与现阶段提倡的医疗资源市场化更加契合：现在提倡“非禁即入”，扶持民营医院的发展，开放医生和医疗资源，包括托管药房等，都表现出高层的态度—打破公立医院的资源垄断，通过市场化的办法加强竞争，理顺体制。

因此，卫计委人士推测，商务部很可能主导下一阶段的药品改革，以市场化为路线，通过引入社会资源，也就是零售药店和连锁药店的竞争作用，迫使公立医院药房剥离，促进医药分开，降低药价。上述行业人士认为，商务部主导的医药分业，将减少行政管制，对医药行业乃至老百姓都是利好消息。

对此，金象网CEO牛征曌也对财新记者表示，信号是正向的，尤其是“提高销售比重，清理行政障碍，加强医保覆盖”等内容，对整个行业都是普遍利好，将会促进零售药店快速发展。

不过，在卫计委人士看来，其中的问题在于，现在的零售药店和连锁药店还是以“散乱差”居多，并未形成成熟的格局和规模，连锁药店在整个药品销售领域所占比例还偏小，这意味着可控性比较小，如果贸然全线放开，有可能造成药价混乱，药品质量也会出现问题。所以具体的采购方法、具体的公立医院药房放开方案仍然需要细则，必须通过逐步放开的方式来实现，不能一步到位，应该会做试点。

对此，《通知》鼓励零售药店发展，政策内容包括，“提高零售药店在药品终端市场上的销售比重，清理妨碍零售连锁药店发展的政策性障碍，缩短行政审批所需时间”，“逐步扩大医保定点零售药店覆盖范围”等。

在连锁药店的代表们看来，医药分业诸多必备条件中，首要的一点即药店的医保定点资格。医保定点资格在社区医疗机构及药店之间的“分配不公”被认为是近年来影响药店药品销售的主要因素。比如，在北京5000多家药店中，医保定点药店只有100余家，且在药店购药的医保报销比例也与医疗机构有较大差距。

种种约束使得社会药店无法与公立医疗机构的药房竞争。要吸引患者凭处方购药，需卫计委、人保部等部门出面，实现药店和医疗机构网络对接，实现电子处方外流，医保刷卡即时结算。这显然非商务部一个部委能够推动。

牛征曌也表示，目前实施细则还没有出台，商务部对于医疗领域职权范围有限，对医院没有控制力，而公立医院首先处方要放开，其次药房要放开，零售药店才能参与其中。

并且，在牛征曌看来，商务部主导药品招标更不可能，省级招标采购体系不可能推倒全盘重来，并且，“谁来保证药品质量?谁来保证药品普遍供应?”所以对于零售药店而言，对这个政策是谨慎乐观的，还是要看能否落地。

但上述行业人士仍对此表示乐观，“一定会有一天，医院会主动将药房分出去的，原因在于，医保付费制度改革，会让医院失去过度用药的激励，这是很重要的推动力，尤其是实施总额付费的方式，将使得医院会有节约的动力。而在今年，医保付费改革已全面在全国启动了。”(作者：周天 李妍)

财新特约作者昝馨对此文亦有贡献

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编者后记

上文中受访对象之一向赛柏蓝发来他认为表述更为准确的内容，我们补充如下：

早在2011年，商务部在出台《全国药品流通行业发展规划纲要(2011-2015)》之时，就曾明确提出推进医药分开，并且把有关基层试行零差率的医疗机构的药房率先分开，由社会药房承担，但由于因当时卫生部的强烈分歧，而在规划中不得不把有关内容删除。

2012年商务部拟出台一份“关于促进药品流通行业发展的若干意见”的文件，文件中也力促医药分开和医院药品自主采购，弱化药品招标，也因为卫生部的强烈反对，最终文件未能出台。

好

如果医院周围有很多药店，某个药店想要买通医生很困难，因为其他药店可以进相同的药，无需承担医生成本，而可以更低的价格出售，病人不是傻瓜，一样的药会买便宜的。

医院周围有多家药店，对药代来说，存在多个销售终端，计算药物销量，以及不同医生的处方量加大了难度。

总结：只要比现在模式有进步，就一定会做的。

这消息喊了多少年了，也没结果，原来是行业之间斗争所致。

都在支持连锁药店，那个体想开药店岂不是难上加难？连锁基本处于垄断地位了