病例分析

病历介绍：

一般情况：患者，女，34岁，身高：158cm，体重：60kg。于5月8日入院。

主    诉：间断发热、咳嗽、咳痰6天。

病史摘要：6天前劳累及受凉后出现寒战、发热，体温最高39.5℃，发热无规律性，咳嗽，咳痰，为黄脓痰，量较多。无咽痛、咯血、胸闷、胸痛，无腹泻、腹痛、尿频、尿急等症状，在当地医院给予“头孢噻肟针 6g qd ivgtt ”静脉滴注，补肺活血胶囊1.4g tid po治疗5天，症状无明显缓解，体温仍反复，今为求进一步治疗，遂来我院，胸部CT示“右肺中叶内侧段、下叶感染”，门诊以“肺部感染”收入我科。发病以来，神志清，精神可，饮食、睡眠尚可，大小便正常。体重无明显变化。

体格检查：体温37.4℃，呼吸24次/分，血压131/64mmHg。患者一般情况尚可，发育正常，营养中等，正常体型，急性病容，表情自如，自主体位，步入病室，神志清楚，查体合作。全身皮肤及黏膜色泽未见异常，皮肤黏膜未见黄染。扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部无抵抗，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性。双侧肋间间隙正常，双侧呼吸运动对称，节律规整。双侧语音震颤对称，双侧未触及胸膜摩擦感，胸骨无叩击痛，双侧肺部叩诊为清音，双肺呼吸音粗糙，右侧可闻及湿性啰音，双侧未闻及胸膜摩擦音。叩诊心浊音界正常。心率111次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动点不能明视。无心包摩擦感，未触及心脏震颤。双下肢无水肿。

既往病史：

1年前诊断为溶血性贫血，长期激素治疗。否认结核、疟疾等传染病史及密切接触史。否认输血史。无手术、外伤史。预防接种史随当地计划免疫。

药物治疗史：  头孢噻肟针         6g qd ivgtt      5.3—5.7

补肺活血胶囊        1.4g tid po      5.3—5.7

过敏史：否认药物及食物过敏史。

家族史：否认家族遗传性疾病及精神病史。

实验室检查：

①胸部CT（05-09）“右肺中叶内侧段、下叶感染”

②血常规（05-09）：WBC 12.0×109/L，RBC 4.72×1012/L，PLT 249×109/L，单核细胞比率11%，NEU 83%，Hb 114g/L；

③血生化（05-09）：钾3.53 mmol/L，钠148mmol/L，氯109.1mmol/L，葡萄糖4.66mmol/L，尿3.86mmol/L，肌酐67.0umol/L，总蛋白58.5g/L，白蛋白40.7g/L，球蛋白17.8g/L，前白蛋白164mg/L，间接胆红素3.5umol/L，谷丙转氨酶45U/L↑，谷草转氨酶49U/L，谷氨酰转肽酶37U/L，碱性磷酸酶79U/L，胆碱酯酶4.49KU/L；

④尿常规（05-09）：亚硝酸盐：阴性，葡萄糖：阴性，酮体：阴性，草酸钙结晶0/ul，红细胞1/ul，肾上皮细胞0/LPF，假菌丝酵母0/ul；

⑤凝血功能（05-09）：凝血酶原时间13.1sec，国际标准化比值1.09，纤维蛋白原501.7mg/dl↑；

⑥痰培养（05-09）：正常菌群生长；

⑦大便常规（05-09）正常。

⑧痰液结核菌涂（05-11）片 阴性。

⑨痰液结核菌涂（05-13）片 阴性。

⑩胸部CT（05-18）示右肺下叶感染。右肺下叶见沿肺纹理走行的斑点状密度增高影；余肺内未见明显异常密度影。与05-08胸部CT对比，较前明显好转。

入院诊断： 社区获得性肺炎

主要治疗用药：

药物

用药方法

用药时间

硫酸依替米星注射液

200mg qd ivgtt

05.08——05.18

注射用阿奇霉素

0.5g qd ivgtt

05.08——05.11

盐酸氨溴索注射液

100mg qd ivgtt

05.10——05.18

左氧氟沙星氯化钠注射液

0.6g qd ivgtt

05.12——05.18

肺力咳胶囊

0.9g tid po

05.08——05.18

蒲地兰消炎口服液

20ml tid po

05.11—

复方甲氧那明胶囊

2粒 tid  po

05.12—

治疗过程中的主要检查结果：

主要治疗经过：

5月8日 入院治疗第一天

体温37.4℃，呼吸24次/分，血压131/64mmHg，

患者神志清，精神欠佳，咳嗽、咳痰，为黄脓痰，量多，痰液粘稠，难咯。双侧语音震颤对称，双侧未触及胸膜摩擦感，胸骨无叩击痛，双侧肺部叩诊为清音，双肺呼吸音粗糙，右侧可闻及湿性啰音。

治疗：完善相关各项检查，1、完善血常规等各项检查；2、予以依替米星、阿奇霉素抗感染，对症治疗。     

5月9日 入院治疗第二天

患者无发热，咳嗽、咳痰较前无明显减轻，为黄色粘痰，量多。夜间可平卧睡眠。查体：体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸21次/分，血压130/62mmHg。双侧肺部叩诊为清音，双肺呼吸音粗糙，右侧可闻及湿性啰音，双侧未闻及胸膜摩擦音。

5月10日 入院治疗第三天

患者无发热。间断咳嗽、咳痰，为黄脓痰。饮食可。查体：体温37.3℃，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压132/64mmHg。双侧肺部叩诊为清音，双肺呼吸音粗糙，右侧可闻及湿性啰音，双侧未闻及胸膜摩擦音。加用氨溴索注射液100mg qd ivgtt

5月11日 入院治疗第四天

患者体温偏高，仍咳嗽咳痰，为黄脓痰。查体：体温37.5℃，脉搏76次/分，呼吸21次/分，血压130/61mmHg。听诊双肺呼吸音粗糙，右侧可闻及湿性啰音。患者体温有所升高，给予蒲地兰消炎口服液抗炎退热治疗。     

5月12日 入院治疗第五天

患者体温仍然偏高，咳嗽咳痰，为黄脓痰。查体：体温37.4℃，脉搏74次/分，呼吸21次/分，血压130/60mmHg。听诊双肺呼吸音粗糙，右侧可闻及湿性啰音。停用“阿奇霉素”，改用“左氧氟沙星0.6g qd ivgtt”。加用“复方甲氧那明胶囊 2粒 tid  po”

5月13日 入院治疗第六天

患者神志清楚，精神尚可，诉咳嗽、咳痰明显减轻，痰为黄色，量少，饮食、睡眠改善，大小便正常；查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压132/61mmHg。听诊双肺呼吸音粗糙，右侧可闻及散在湿啰音，余查体无明显异常。

5月16日 入院治疗第九天

体温36.5℃，脉搏84次/分，呼吸22次/分，血压130/63mmHg。患者病情稳定，未诉新增不适症状，咳嗽、咳痰明显减轻，偶有少量黄痰，易咳出；查体：体温正常，肺部听诊双肺呼吸音粗糙，右侧可闻及散在干湿性啰音，余查体无明显异常；

5月19日 入院治疗第十二天

体温36.3℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压131/62mmHg。患者神志清楚，精神尚可，诉无明显咳嗽、咳痰，病情较前明显好转，饮食、睡眠尚可，大小便正常。查体：听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，余查体无明显异常。

诊疗经过：综合患者目前病情及胸部CT复查结果，可院外调养，嘱院外注意休息、保暖，避免受凉等诱发因素；给予办理出院。



1．试分析患者初始治疗中抗感染药物的选择是否妥当？

2．试分析患者当地医院治疗5天疗效欠佳的原因？

3. 试说明依替米星在抗菌药物治疗中地位？

已学习，谢谢