现阶段药品监管的三大挑战

上世纪 90 年代开始，WHO 就倡导在食品领域引入风险管理，并得到发达国家的响应。2000年左右，美欧等率先在药品监管领域引入风险管理，并不断强化，形成完整的风险管理理念和监管模式。该模式可以概括为寻找监管漏洞，弥补监管漏洞的动态持续改进过程。

那么，当前药品监管的挑战是什么？
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复杂的供应链环境
当前，药品研发、生产、销售全球化，药品供应链不只是原辅料、制剂的生产和销售和使用，药品供应链已经延伸到原辅料粗品的加工环节，非药用化工原料在生产加工过程中可能由于经济利益驱动掺假。
   
而这些粗品加工环节不属于药品监管机构的监管范围，如果还按以往只监管原辅料和制剂质量，那么药品安全仍然无法保证。我国齐二药事件是辅料“丙二醇”被以含有“二甘醇”的劣质辅料替代，美国的肝素钠事件是肝素钠粗品生产环节即掺入“多硫酸软骨素”，巴拿马二甘醇事件是非药用甘油被巴拿马商人更改为“USP 标准的药用甘油”，我国的毒胶囊事件是皮革明胶这种化工原料被用作药用胶囊生产。这些事件与食品领域的掺假情况（地沟油、三聚氰胺等）类似。
   
我们同时也应注意到，这些事件不一定局限在一个国家、一个地区，由于供应链的长度不同，可能带来国际性或区域化的危机和事件，造成严重的人员伤害后果。
   
供应链安全挑战对各国监管机构都是一个难题。美国 FDA 认为，对于人为故意掺假，即使监管机构尽责检查和检验也是很难发现的，因为应对措施往往滞后于监管漏洞的发现。

变革中的监管体系
     与美国 FDA 百年以上的监管历程相比，我国药品监管还处于成长阶段，尚不成熟，监管机构还处在变革当中。与美国 FDA 相比，差异主要在于：

（一）监管机构内部设置差异
FDA 是按照药品上市前上市后连续的监管部门设置，按产品分类的 CDER、CBER 等，是对药品、生物制品全生命周期的监管。这种设置有利于全生命周期的监管，通过检查附带检验、上市后不良反应监测等发现上市后的风险，进行持续的风险控制，直至召回甚至撤市。
   
我国上市前、上市后分离，检验与检查分离，各环节发现的风险与药品风险控制有时不能紧密结合，药品质量和安全不能得到持续改进。

（二）监管机构内部规范和秩序差异
FDA 在发展过程中，不仅在为行业制定规则，也在内部建立质量体系（1997 年开始）、工作程序（工作手册），对 FDA 内部的人员机构职责、工作流程、部门协调等进行了明确的设定。

FDA 的质量体系是持续改进的质量体系，内部部门设置近年来随着监管形势变化发生很大变化。如万络事件后，CDER“药品安全办公室”已经改名为“药物警戒与药物流行病学办公室”；肝素钠事件后，设立了局长办公室直接领导的“危机管理办公室”，在其他国家设立办事机构，开始全球化行动等。

我国药品监管机构在部门内部规范和质量体系建立方面尚存改进空间，目前各部门职责分工是明确的，但由于缺乏工作程序、协调配合等方面的程序性规定，会导致上市前与上市后脱节，检查与检验脱节，与药品注册脱节，药品注册审评有时限但无法按照时限完成，这些与质量体系未建立有一定的关联。

所谓质量体系的建立，是建立一种能够发现错误并进行纠正，以及预防错误再次发生的内部管理体系，并且通过纠正后评估发现体系的漏洞。

（三）监管理念差异
美国的监管理念是保护和促进公众健康，该理念具体化为保证监管产品的安全、有效。该理念的核心是以“科学”为基础的风险管理理念。该理念在 FDA 的行动计划中得以体现，包括“创新行动”“透明度行动”“风险沟通战略计划行动”“全球化与供应链安全行动”等。在该理念的指引下，FDA 一方面是规则制定者，不断发布行业指南，规范和指导监管对象的行为，将其监管措施引入法律法规，强化执行力；另一方面对外是执法者形象，发现的违法者越多，FDA 越尽责，FDA 不断公布其发现和查处的违法行为，警告信、安全通报、风险提示、召回通知、致医药专业人员的信、致患者的信成为日常监管的有力工具，甚至没有确认的新安全信息也要发布。

FDA 明确认识到，药品安全不只来自于制剂、原辅料，也来自于可能影响其监管的产品的那些前端环节，也可能是药品上市后使用环节的后端，甚至药品说明书也是重要的风险沟通工具。FDA 的职责不只是监管药品安全，更要进行风险沟通，风险沟通已经成为 FDA 的战略职能，其核心理念就是告诉公众某种产品不安全、存在风险，这也是 FDA的应尽职责。

我国的监管理念也是保证药品安全、维护公众健康，但在具体化时存在一些问题。如建立药品安全放心城市、药品安全事件问责，地方政府在执行时，认为出了安全事件或安全问题就是食品药品监管不力，就要监管机构承担责任；与公安部门联合断掉制假黑窝点，公安部门受表彰，药监部门被问责。

这种现象的出现很大程度上是因为我们的监管理念过于强调监管机构的责任，而弱化监管对象的责任。我们的监管机构在替代企业做事情，如重点监测、修改说明书、修改标准，都要由监管机构牵头。一旦出现问题，企业以各种理由推诿，比如药监局批的，产品就没有问题，说明书和标准不能随便改，药监局检验了，企业没有问题等。

如果说监管理念的漏洞在哪里，那就是，我们没有真正找到监管漏洞，不知道风险在哪里，出现问题以应对方式解决，事后没有从根本上堵住漏洞。

如果监管机构一味强化药品安全保证责任，会弱化药品风险，使公众不能在药品风险与安全认识上与监管机构达成共识。监管机构发现风险、制定规则、监督执行、风险沟通，这样的风险管理理念必须真正内化到监管理念之中。特别是风险沟通理念必须要强化，告诉公众不安全也是监管机构尽责。

（四）政策制定上平衡利益相关方的差异

监管政策制定就是要平衡各利益相关方的差异。

近年来，美欧药品监管机构等把利益相关方的利益诉求非常看重，倾听各利益相关方的声音，是监管机构工作不可或缺的一部分。

FDA 和 EMA 在政策制定上，采取公开会议、公民请愿书、消费者调查、建立异议处理程序，设立各种专家委员会参与决策制定，公开征求意见，建立互动沟通平台等方式增加政策制定的透明度，让公众了解决策过程，也让监管机构了解各方的担心和关注点，并针对性地给予解释和说明，用专家意见分担监管机构的决策风险，特别是在进行否定性决策时，专家委员会的参与显得更加公正、有说服力。

相比较而言，我国药品监管在利益相关方关注度尚有改进空间。
  
特别是一些重大的政策改变，对企业经济利益影响大，假如在政策制定前公开透明性不够，就容易引起公众的猜疑和误解。如药典修订、说明书修订等这些看似专业的问题，可能引起较大的社会反响，如金银花事件、优卡丹说明书修改事件。
   
另外，在决策过程中，专家参与程序、决策支持度还未真正建立起固定模式，临时找专家、应对性使用专家已不适合目前监管形势需要。
  
最大风险来自使用环节

药品风险来源是多种多样的，有天然风险，有产品缺陷，包括质量缺陷、标识缺陷，有用药差错，也有患者依从性等问题。这些风险最终都体现在使用环节上，造成伤害后果也是在使用环节上。而按照现在的监管体系，使用环节是监管的最薄弱环节之一。

在中国目前的药品流通模式下，80%以上的药品使用主要是在各级医疗单位，而各级医疗单位属于卫计委管理，长期以来属于监管盲区，只有在出事的时候会归结为药品监管不力。
   
医疗单位的不合理用药、滥用抗生素、过度处方用药现象比较普遍。从某省药品不良反应监测数据分析看，药品严重不良反应报告 80%以上属于不合理用药问题，具体表现包括：超剂量超说明书用药、无指征用药、成人用药给儿童使用、违反禁忌症用药、违反药品配伍禁忌，以及中药注射剂与其他药品混合滴注、给新生儿、幼儿、肝肾功能不全人使用。不合理用药的伤害远远大于药品不良反应的伤害。
     
美国 FDA 的 CDER 把用药差错和不合理用药列入监管范围，通过药品不良反应监测系统发现用药问题，采取修改说明书、要求企业采取风险控制，进行用药风险提示等方式进行使用环节风险控制。可以说，FDA 对使用环节的风险控制是间接的，企业是主导，FDA 是幕后指导者、监督者。

哈哈总结下来就是所有的差异性造成了难度系数的提升

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