医院/社会药房，用药交代（特别版）

在日常窗口发药工作中，用药交代是发药工作的重要步骤，是患者实现安全用药、正确用药的重要一环。

药师必须具有高度的责任感，良好的业务素质和工作能力，耐心细致地做好发药交代工作，在发药时应该用简洁的语言文字将患者所配药品的用法、用量、禁忌及注意事项等内容作明确交代，切记：贴签不能替代用药交代!!使患者在取药窗口停留的短时间中获得药师给予的用药指导和优质服务，确保患者用药安全有效。

抗组胺药
有嗜睡的副作用，服药后不能驾车、从事高空作业或进行其他精细与危险性操作。在配发药时需向患者交代，另外西米替丁餐后服比餐前服效果更佳，一般提倡睡前服用H2受体阻断药（抑制夜间胃酸分泌，减少胃酸对溃疡面的刺激，有利于溃疡的愈合。

磺胺类药（复方磺胺甲啞唑）
因磺胺类药主要经肾排泄，易形成结晶使尿路刺激和阻塞。大量饮水可以冲走尿结晶，要交待患者多喝水并碱化尿液，较少结晶对尿道的损害。

抗痛风药（别嘌醇、苯溴马隆）
应用排尿酸药治疗痛风时应多饮水，使每日尿量达2000ml以上，同时应碱化尿液，防止尿酸在排出过程中在尿道形成结石。

降糖药物
格列美脲：早餐前或第一次主餐前即刻给药；
格列齐特：餐前半小时；
格列吡嗪：餐前半小时；
瑞格列奈：主餐前0-30分钟内服，多在餐前15分钟；
二甲双胍：进餐时服用，如有胃部不适可以改为饭后服药；
阿卡波糖：用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用；
吡格列酮：服药与进食无关，空腹或餐后服药均可；
罗格列酮：服药与进食无关，空腹或餐后服药均可；

消化科药物
奥美拉唑镁：必须整片吞服，不可嚼碎，应避免与口服咪唑类抗真菌药物如伊曲康唑、氟康唑同时服用。可与睡前服用。

磷酸铝凝胶：胃炎、胃溃疡饭前半小时服用，十二指肠溃疡应该于饭后3小时或疼痛时服用。

铝碳酸镁咀嚼片：饭后1-2小时、睡前或胃部不适时服用，且需要交待嚼碎服用。

碳酸氢钠：应于餐后l-2小时及睡前服用，口服本品后l-2小时内不宜服用任何药物。

蒙脱石散: 食管炎患者饭后服用；其他患者宜于两餐间服用，急性腹泻时立即服用。

消旋卡多曲: 口服每日三次,连续服用不得超过7天。

复方消化酶：饭后用药。不宜与酸性药物同服，与阿卡波糖合用，后者疗效降低。

双歧三联活菌：饭后半小时用温水送服，婴儿服用可剥开胶囊倒出药粉，温水送服。

酪酸梭菌活菌：饭后半小时用温水送服, 避免与抗菌药同服，如必须服用时，需交待与其错开2小时服用。

肝胆疾病辅助用药
复方甘草酸苷：饭后服用，高龄患者需慎重给药，因低钾血症发生率高，应注意。

复方阿嗪米特：饭后服用，肝功能障碍、急性肝炎、胆道阻塞患者禁用，避免与碱性药物同服。

阿德福韦酯/拉米夫定：饭前或饭后服用均可，建议病人不能自行停药，并需在治疗中进行定期监测。

微量元素类
铁剂钙剂：十维铁咀嚼片、维D钙咀嚼片在饭后服用吸收好，交待饭后1-2小时嚼碎服用，另外铁剂与茶中的鞣质结合会使铁剂药效降低，服用该药期间不能喝茶。

叶酸片：缺铁性贫血需要补充叶酸，但是叶酸分两种，一种大剂量用于贫血患者，还有一种用于妊娠期。如果不遵医嘱用小剂量的叶酸就会降低疗效而耽误佳治疗时间。

维生素E胶囊：脑血管硬化及脑供血不足的男患者如果光看药品说明书上写的用于治疗习惯性流产而拒绝服用，那么对于患者的治疗来说是极为不利的。

心脑血管类
地高辛片：有的药物治疗剂量和中毒剂量很接近，更应按医生的嘱咐执行。如用于治疗心功能衰竭的地高辛，有的患者不坚持正规治疗，症状虽然好转，但疗程不够，自认为疾病已治。

氯化钾缓释片：氯化钾由于刺激性较大，如不按医嘱合理用药，会损害胃黏膜影响正常饮食或造成高钾血症。

普罗帕酮片：严重的阻塞性肺部疾患，明显低血压者禁用。

胺碘酮片：本品半衰期长，故停药后换用其他抗心律失常药时应注意相互作用，经常注意心率及血压的变化，如心率小于60次／min者停用。

非洛地平缓释片：饭前空腹服用，因本品的生物利用度受饮食影响。

美托洛尔：食物可增加口服本品的血浆浓度达空腹时的一倍。

卡维地洛：和食物一起服用，与食物一起服用时，其吸收减慢，但对生物利用度没有明显影响，且可减少引起体位性低血压的危险性卡托普利：胃中食物可使本品吸收减少30%～40%，故宜在餐前1小时服药。

非诺贝特：与食物同服可使非诺贝特的吸收增加。为减少胃部不适，可与饮食同服。

吉非罗齐：早餐及晚餐前30分钟服用洛伐他汀/辛伐他汀/阿托伐他汀钙：每晚一次顿服。

螺内酯：上午10点服用，应于餐后服药，以减少胃肠道反应，并可能提高本药的生物利用度。

呋塞米：上午10点服用，避免夜间排尿数增多。

硝酸甘油片：应舌下含服，避免首过效应。

蚓激酶：必须饭前服用，有出血倾向者慎用。

解热镇痛类
双氯芬酸钠：饭后服用，本品可能诱导或加重老年人胃肠道出血、溃疡和穿孔。服用利尿剂或有细胞外液丢失的老年患者慎用。

复方对乙酰氨基酚：孕妇哺乳期禁用，另外对肝脏损害比较大，此类解热镇痛药退热时要交代清楚“必要时服用”，不要让有些患者急于退热在短时间内多次重复用药，引起大汗淋漓甚至虚脱。要告知患者，当体温超过38.5℃时口服，若持续发热，可间隔4～6小时重复用药1次。

酮洛芬：可饭后服用。与食物、奶类同服时吸收减慢，但吸收仍较完全，可避免对胃肠道刺激。

呼吸科用药
复方甘草合剂：含甘草流浸膏，高血压患者要慎用，甘草易导致水钠潴留，会使血压升高。糖尿病患者应禁用，因为甘草有升血糖的作用，所以严格遵照医嘱很重要。

盐酸氨溴索：饭后服用，交待避免同服强力镇咳药，以免稀释痰液堵塞气道。

茶碱缓释片：晚上服用时应该在8-9点，由于哮喘往往在凌晨发作或在凌晨加重，服药时间好选在晚上8-9点。

神经系统类
卡马西平片：大剂量时可引起房室传导阻滞，因此应遵医嘱控制剂量。

奋乃静片：长期大量服药可引起迟发性运动障碍，用量和疗程应严格遵医嘱。

帕罗西汀片：停药应逐渐减量，不可骤停。早晨服用较好。

氟桂利嗪胶囊：严格控制药物剂量，当应用维持剂量达不到治疗效果或长期应用出现锥体外系症状时，应当减量或停服药。交待睡前服用。

抗生素类
甲硝唑、头孢菌素等抗菌药可与乙醇发生双硫仑样反应，造成乙醇在体内蓄积而发生中毒，要交待用药期间戒酒或不喝含酒精的饮料。

头孢呋辛酯：本品应于餐后服用，以增加吸收，提高血药浓度，并减少胃肠道反应。

头孢氨苄：本品宜空腹服食，但胃肠道对头孢氨苄反应大者应于饭后1小时左右服。

阿莫西林克拉维酸钾：可空腹或餐后服药，分散片则可以把药片与水中溶解后服用。

青霉素V钾片：食物可减少本品的吸收，可空腹服用。

盐酸多西环素：进食对本品吸收的影响小，餐后服药可减少胃肠道反应。

罗红霉素：进食可使生物利用度下降约一半。可空腹服用。

克拉霉素：食物可稍延缓吸收，但不影响生物利用度，可空腹服用。

诺氟沙星：18岁以下禁用，空腹服用，并同时饮水250ml。

左氧氟沙星：饭后服用，使用喹诺酮类药物应避免日光，防止发生光敏反应。

司帕沙星：浓度依赖型药物，在每日限定剂量内一次服用较好。

异烟肼：夜间顿服效果较好。

伊曲康唑：餐后立即服用本品，生物利用度高。

氟康唑：由于半衰期大于24h，所以一定要严格遵照医嘱合理服用，不然容易引起药物蓄积而中毒。

抗病毒药物(阿昔洛韦)
为了减轻阿昔洛韦对肾功能的损伤，用药期间需要多喝水。

骨质疏松类药物
阿仑膦酸钠片：早餐前至少30分钟空腹用200ml温开水送服。用药后至少30分钟方可进食。

肾上腺皮质激素类
强的松片：上午6-8点服用，在分泌高峰期一次用药效果较好，饭后服用避免胃肠道反应。
感冒药
复方伪麻黄碱缓释胶囊：应每12小时服给药一次，24小时内不应超过2粒。虽然盐酸伪麻黄碱为拟肾上腺素药，具有收缩上呼吸道毛细血管作用，但是对于有心脏病、高血压等疾病的患者在选用该药时候一定不能自行判断用药，必须在医生/药师指导下使用，降低出现危险的可能性。
饮水对药品疗效的影响

1宜多喝水的10类药物

①平喘药：氨茶碱、胆茶碱、二羟丙茶碱
②抗尿结石药：排石汤、排石颗粒、优克龙
③抗痛风药：苯溴马隆、丙磺舒、别嘌醇
④双膦酸盐（骨质疏松）：阿伦膦酸钠、帕屈膦酸钠、氯屈膦酸钠
⑤电解质：补液粉、补液盐
⑥磺胺药：磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、磺胺异噁唑
⑦氨基糖苷类抗生素：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星
⑧氟喹诺酮类抗生素：××沙星
⑨利胆药：苯丙醇、去氧胆酸、熊去氧胆酸
⑩蛋白酶抑制剂（艾滋病）：雷托那韦、茚地那韦、安普那韦、洛匹那韦

★抑石排石与茶碱，痛风结石电解质，双膦酸盐众沙星，氨基糖苷与磺胺
★痛风磺胺与糖苷，碱化尿液无不安



2限制饮水的药物4类

（1）治疗胃病的药物：①苦味健胃药；②胃粘膜保护剂：硫糖铝、果胶铋；③直接咀嚼吞服的胃药：氢氧化铝。
（2）止咳药：止咳糖浆、甘草合剂
（3）预防心绞痛发作的药物：硝酸甘油片、麝香保心丸
（4）抗利尿药：去氨加压素

3不宜用热水送服的药物4种★★★★★

（1）助消化药：含消化酶的药物
（2）维生素类：维生素B1、维生素B2、维生素C
（3）活疫苗：小儿麻痹症糖丸
（4）含活性菌的药物：乳酶生、整肠生，酸奶不能加热


二饮酒

1降低其它药物疗效

①抗痛风药：别嘌醇（乙醇加重痛风）
②抗癫痫药：苯妥英钠、卡马西平（乙醇加速药物代谢，诱发癫痫）
③抗高血压药：利血平、肼屈嗪（乙醇增高血压）
④维生素B1、B2、烟酸、地高辛、甲地高辛（乙醇使药物吸收减少）
⑤平喘药：茶碱、茶碱缓释片（吸收加快、破坏缓释系统）
⑥抗癫痫药：卡马西平（降低患者对该药的耐受性）

2增加不良反应

①双硫仑样反应（药物影响乙醇的代谢）


②有中枢抑制性的药，如：苯巴比妥、佐匹克隆、地西泮、利培酮。乙醇本质上为镇静剂，出现嗜睡、昏迷。
③解热镇痛药如：阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、阿西美辛。乙醇可刺激胃肠黏膜，如同时服用增加发生胃溃疡或出血的危险
④使用口服降糖药，如苯乙双胍、格列本脲、格列喹酮、甲苯磺丁脲等。诱发低血糖
⑤增加乙醇的吸收：西咪替丁、甲氧氯普安与乙醇合用，导致乙醇中毒。也可加重甲氧氯普安镇静的副作用。
⑥长期饮酒或饮用过量，超过人体肝脏的解毒能力，会造成肝脏损害，形成肝硬化或脂肪肝，使对药物的代谢迟缓。
⑦饮酒合用氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等化疗药。干扰胆碱的合成而增加肝毒性、神经毒性。
⑧乙醇的肝药酶抑制作用会使利福平的代谢减慢，血药浓度增加，加速肝损害。
三喝茶

鞣酸        1、鞣酸与药中多种金属离子（钙、铁、钴、铋、铝）结合而发生沉淀
2、鞣酸+ 四环素类、大环内酯类  →影响抗菌活性
3、鞣酸+ 生物碱（麻黄碱、阿托品、可待因、奎宁）
苷类（洋地黄、地高辛、人参、黄芩）   →形成沉淀↓
4、鞣酸与胃蛋白酶、胰酶、淀粉酶、乳酶生中蛋白结合，降低药效
咖啡因        咖啡因 + 催眠药（地西泮、硝西泮、水合氯醛、苯巴比妥→作用拮抗
茶碱        1、四环素类、大环内酯类抑制茶碱代谢，增加茶碱毒性（恶心、呕吐）
2、茶碱+阿司匹林 → 影响镇痛作用
3、茶碱+利福平 → 妨碍吸收
1、茶叶中咖啡因、茶碱+抗心律失常药 → 作用相悖
2、茶叶中咖啡因、茶碱+单胺氧化酶抑制剂（抗抑郁药）→过度兴奋、血压升高

四咖啡

①咖啡因 → 易致缺钙，引起骨质疏松
②咖啡因 → 过度兴奋，出现紧张、失眠、心悸、目眩、四肢颤抖
③长期饮用一旦停用 → 大脑高度抑制、血压下降、头痛、狂躁、抑郁
④咖啡 → 刺激胃液、胃酸分泌，诱发和加重溃疡
⑤咖啡因+单胺氧化酶抑制剂（抗抑郁药） → 过度兴奋、血压升高


五食醋

①食醋 + 碱性药（碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、红霉素、胰酶）→ 酸碱中和
②食醋 + 磺胺类药 → 促使尿中形成结晶，对尿量产生刺激，引起血尿、尿闭
③食醋 + 氨基糖苷类抗生素 → 加重肾脏毒性作用
④食醋 + 抗痛风药 → 增加药物对胃肠的刺激，不利于尿酸排泄

六食盐

食盐摄入过多，既可增加体内血容量，使血压升高，又可诱发高钠血症，促发充血性心力衰竭或高血压，其次食盐过多导致尿量减少，使利尿药的效果降低。

因此，有肾炎、风湿病伴有心脏损害，高血压患者，建议一日摄入量在6g以下。



七脂肪蛋白质

多吃脂肪        ①口服灰黄霉素时——使灰黄霉素的吸收显著增加。
②口服脂溶性维生素（维生素A、D、E、K）或维A酸时，促进药物的吸收，增进疗效
③摄入脂肪增加药物吸收：酮康唑、双香豆素、卡马西平、螺内酯
多吃蛋白        肾上腺皮质激素治疗类风湿性关节炎时，宜吃高蛋白食物（加速分解，抑制合成）——可防止体内因蛋白质不足而继发其他病变
少吃脂肪        缺铁性贫血患者在服用硫酸亚铁时，减少铁的吸收
少吃蛋白        口服左旋多巴，阻碍左旋多巴的吸收，使药效降低
少吃鱼        异烟肼，酪胺和组胺积聚，发生中毒
①高蛋白饮食还可以降低华法林的抗凝效果。
②高蛋白饮食或低碳水化合物饮食可增加茶碱的肝清除率




八吸烟

①烟碱可降低呋塞米的利尿作用；并增加氨茶碱的排泄，使其平喘作用减退、维持时间缩短。
②吸烟可使人对麻醉药、镇痛药、镇静药和催眠药的敏感性降低，药效变差。
③可使β受体阻断剂的降压及心率控制作用减弱。
④吸烟增加口服避孕药（炔诺酮、甲地孕酮）的心血管不良反应。
⑤烟草中含有大量的多环芳香烃类化合物，是有效的肝酶诱导剂，可加快对药物的代谢速度


九葡萄柚汁

（1）钙通道阻滞剂：葡萄柚汁对大部分此类药物都有明显的相互作用； 对尼卡地平、尼群地平影响不显著，对氨氯地平无影响；对S型（维拉帕米）的影响较R型明显。
（2）他汀类：与葡萄柚汁同服，易引起中毒（肌痛、肌炎及横纹肌溶解）。
（3）免疫抑制剂：可升高口服环孢素的AUC和Cmax，对静脉给药的影响不明显。
（4）镇静催眠药：可增加口服三唑仑、咪达唑仑、地西泮的AUC和Cmax，而对阿普唑仑无影响。
（5）其他与葡萄柚汁同服明显影响AUC和Cmax的药物：包括特非那定、沙奎那韦、蒿甲醚、西沙必利等。而与奥美拉唑同服时，其代谢物奥美拉唑砜的AUC减少↓

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