述评：代谢综合征与脂肪肝

脂肪肝是一种以肝细胞大泡性脂肪变性为病理特征的异质性疾病，包括酒精性肝病(ALD)、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)及慢性丙型肝炎(CHC)等特殊类型脂肪肝。21世纪以来全球肥胖、糖尿病、代谢综合征（metabolic syndrome, MS）及其相关NAFLD的发病率不断增高，NAFLD现已取代乙型肝炎成为我国第一大慢性肝病，普通成人NAFLD患病率高达15%-30%以上，其中20%-30%为非酒精性脂肪性肝炎(NASH)。NAFLD不但与肝细胞癌（HCC、肝衰竭和移植肝NASH复发密切相关，而且显著增加代谢和心血管相关并发症的发病率。此外，愈来愈多的ALD、慢性乙型肝炎(CHB)、CHC患者并存肥胖和MS。正确评估MS在脂肪肝发生发展中的作用并重视肝外并发症的防治，可有望提高脂肪肝患者生活质量并改善远期预后。

MS与非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）

MS是以胰岛素抵抗(insulinresistance，IR)和系统性炎症反应为病理生理特征的一组疾病的积聚，曾有“X综合征、致命四重奏、IR综合征、肥胖综合征、多元代谢综合征、代谢性炎症综合征”等名称。我国MS的工作定义主要基于国际糖尿病联盟2005年制订的诊断标准并略加改良，具备以下3项或3项以上条件者为MS：
（1）内脏型肥胖，腰围≥90cm(女性≥ 80cm)；
（2）高血糖，空腹血糖≥6.1mmol/L和(或)糖负荷2小时血糖≥7.8mmol/L或已确诊为糖尿病；
（3）高血压，血压≥130/85mmHg和(或)已确认为高血压并治疗者；
（4）甘油三酯(TG)≥1.7mmol/L；
（5）高密度脂蛋白胆固醇(highdensitylipoprotein-cholesterol，HDL-C)＜1.04 mmol/L。

NAFLD患病率升高趋势与肥胖及代谢紊乱的流行趋势一致，基线BMI和血清甘油三酯(TG)水平及随访变化值与NAFLD的发病和缓解关系密切。然而，体质量超重和肥胖并不意味着肝脏脂肪肯定增多，反之亦然。MS的其他组分黑棘皮症、高尿酸血症、多囊卵囊综合征、睡眠呼吸暂停综合征、血管内皮功能障碍等亦是NAFLD 的危险因素。

NAFLD是MS累及肝脏的病理表现，胰岛素抵抗(IR)促进单纯性脂肪肝(simple fatty liver,SFL)向NASH和肝纤维化进展，而MS的存在提示NAFLD患者更有可能是NASH。无创诊断NAFLD患者肝纤维化的众多模型包含肥胖、高血压、高甘油三酯血症、糖尿病等代谢参数，NAFLD患者并存的代谢紊乱的组分越多其并发NASH和肝硬化的可能性越大，但是低体质量成人体质量和腰围增长过快亦可通过IR诱发NASH和肝纤维化。NAFLD患者预期寿命缩短，心血管疾病和MS相关癌症是导致患者死亡的两大原因，在NASH患者肝病死亡排名第三，而SFL患者肝病死亡相对少见。高达50%的NASH相关HCC发生在没有肝硬化的基础上，此类患者通常合并MS和2型糖尿病。为此，疑似NAFLD的患者需要仔细评估IR和糖脂代谢状况及其相关并发症，NASH患者则还需警惕肝病残疾和死亡。合并重度肥胖和MS的NAFLD患者在各种肝脏外科手术前，需要全面评估心血管风险和脂肪肝的严重程度，以采取相关措施减少手术并发症和病死率。针对肥胖的强化生活方式干预、应用抗血小板聚集、降低血压、调整血脂以及改善IR的药物是防治MS和NAFLD及其并发症的重要措施。阿斯匹林、二甲双胍、他汀等药物可能有预防HCC发生及复发的功效，然而这些药物对NASH的治疗效果有限。对于NASH特别是合并进展期肝纤维化患者通常还需要联合使用抗炎保肝药物

MS与酒精性肝病（ALD）

少量饮酒也也会大大增加多种癌症的风险，但是饮酒对于代谢紊乱和脂肪肝发病的影响却是一把双刃剑。有饮酒史的成人MS患病率并不高于从不饮酒者。一方面，少量或适量饮酒有可能提高胰岛素敏感性和HDL-C水平，减少脂肪肝和动脉硬化的发病率；另一方面，过量饮酒能增加血液TG、尿酸和动脉血压水平，并损伤肝脏和胰腺B细胞，导致脂肪肝和糖尿病。为此，2016年英国饮酒指南不再认为饮酒可能有益健康。

我国居民在饮酒的同时喜欢高脂肪和高热量膳食，长期过量饮酒者肥胖和MS并不少见。肥胖和MS不但与酒精有协同伤肝作用，导致重症肝炎、肝硬化和HCC高发，而且增加饮酒者糖尿病、动脉硬化及心血管疾病的患病率。为此需要客观评估嗜酒者的营养状态，临床上IR与过量饮酒共同导致的脂肪性肝病比单纯的ALD可能更多见。并存营养不良的重症酒精性肝炎和酒精性肝硬化患者需要加强营养，甚至推荐肠内营养支持治疗，并存肥胖和MS的嗜酒者则需同时进行戒酒和减肥治疗。

MS与慢性肝炎

除了酒精性和非酒精性脂肪肝以外，营养不良、某些药物和毒物以及HCV感染等许多因素都可以导致脂肪肝。HCV感染相关代谢异常综合征是CHC患者的临床特征，表现为IR、糖调节受损、脂肪肝伴低胆固醇血症。感染HCV基因3型的CHC患者脂肪肝患病率高达78%，因为HCV本身和宿主因素都可导致IR和肝脂肪变性；HCV相关脂肪肝的存在并不影响“干扰素联合利巴韦林”治疗的病毒学应答率，并且代谢异常和脂肪肝可随HCV的根治而缓解，除非同时合并肥胖症。其他基因类型的HCV感染本身通常并不诱发脂肪肝，并存的代谢紊乱和脂肪肝主要与宿主因素有关，而并存的肥胖、IR和脂肪肝可以影响这些CHC患者抗病毒治疗的效果，并且即使成功获得病毒学应答也难以逆转脂肪肝，代谢性和心血管并发症亦不会因为CHC的治愈而减少。为此，需重视CHC患者肥胖和IR的防治。适当减重以及使用二甲双胍和他汀等药物不但可以改善IR和代谢紊乱，防治动脉粥样硬化，而且有可能提高抗病毒治疗应答率并减少HCC发病率，从而兼顾减少CHC患者肝病和心血管疾病病死率。

与CHC不同，HBsAg携带者和CHB患者不是MS和脂肪肝的高危人群，HBV感染本身甚至是高甘油三酯血症和脂肪肝的保护因素。CHB患者肝细胞脂肪变性与宿主代谢紊乱、亚临床甲状腺功能减退、PNPLA3多态性改变等有关而与病毒学因素无关。随着肥胖和MS的流行，2002-2011年CHB患者肝活组织检查显示脂肪肝的患病率从8.2%增长至31.8%。肥胖和脂肪肝的存在可能会影响干扰素和（或）核苷酸类药物抗病毒治疗应答率，基线MS和2型糖尿病是CHB患者抗病毒治疗血清HBeAg延迟阴转的独立预测因素，但亦有研究报道中重度肥胖性脂肪肝对HBV的病毒学复制有抑制作用，可使血清HBsAg提前5年阴转。然而，并存脂肪肝的CHB患者即使抗病毒治疗达到病毒学应答或者随访中HBsAg阴转，肝酶持续异常和进展为肝硬化的概率仍高于对照组。脂肪肝是血清HBV低滴度的HBsAg携带者或有病毒学应答的CHB患者肝酶持续异常的常见原因，肥胖症、MS和酒精滥用是这些患者脂肪肝的重要危险因素。大量研究证实，肥胖、糖尿病、MS和酒精滥用是CHC和CHB患者失代偿期肝硬化、HCC和胆管细胞性肝癌的独立危险因素。

总结

总之，肥胖和MS与各种类型的脂肪肝都存在内在联系。并存MS的脂肪肝患者不但肝损伤重、肝硬化和肝癌发病率高，而且糖尿病、动脉硬化性心脑肾疾病高发，结果导致肝病和心血管疾病相关病死率都显著增加。为此，需重视MS患者脂肪性肝损伤的防治，强化脂肪肝患者体质量管理和代谢紊乱的控制，并定期监测脂肪肝患者肝脏、糖尿病和动脉硬化相关并发症，及时采取相关措施有效干预，从而提高患者的预后。