什么样的脂肪肝是需要治疗的？

脂肪肝的演变与危害

我们通常说的脂肪肝，医学上称为非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），是一种慢性、非传染性流行病。近年来其患病率、发病率在人群当中不断增高，发病年龄也出现低龄化趋势。此外，就涉及的人群来讲，已经不再只限于富贵阶层，普通人群温饱解决以后可能容易热量过剩，形成脂肪肝。

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的危害与酒精性肝病、病毒性肝病相似，可以通过肝脏炎症，进而发生肝硬化、肝癌，甚至肝功能衰竭，但这种变化是一个逐渐演变的过程，从单纯性脂肪肝发展为脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。单纯性脂肪肝发展成肝硬化、肝细胞癌的可能性很小，但进入到脂肪性肝炎阶段，其发展进程与慢性乙肝、丙肝一样。从脂肪性肝炎到肝硬化、肝癌这样一个过程来讲，只是NAFLD比慢性乙型肝炎或丙型肝炎需要的时间要长。但是在欧美发达国家，NAFLD的肝脏移植排位已经排在第一，高于慢性丙型肝炎；而在原发性肝细胞癌（HCC）当中，非酒精性脂肪性肝炎增长率迅速，目前似乎已经取代了酒精性肝病，成为美国肝细胞癌的第二大原因。

如何区别单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化？

我们看一个病例。女性，62岁，61Kg，155cm，体重指数25.39kg/m2，偏胖，近三年来ALT反复轻度升高，最高也不超过100（正常值＜40），每次B超提示脂肪肝，那这样的脂肪肝后果到底怎么样呢？


图1 患者ALT水平变化趋势图

患者做了肝穿刺病理检查，如下：


图2：肝脏大量肝细胞脂肪样变性

图3：窦周纤维化，汇管区间形成桥接样纤维化

肝脏大量肝细胞脂肪样变性，脂肪变性细胞在50%以上，分布在中央区及周边区，大量肝细胞核出现空泡，细胞气球样变，中性粒细胞浸润，可见mallory小体，窦周纤维化，汇管区间形成桥接样纤维化。诊断脂肪性肝炎，肝纤维化中度（F2-3）。

从这个患者的病理看，该患者需要医疗介入。。

无创肝纤维化技术也可反映肝脏病变程度

肝穿刺是肝脏病理诊断的操作，虽然简单但毕竟有一定的有创性，风险性，价格较贵，目前仍然是诊断脂肪肝的金标准，具有无可替代的地位。

无创性诊断肝病的技术也在发展中，其中FibroScan是目前可实现对肝脏硬度及脂肪变进行无创定量检测的设备，大大提高了患者肝纤维化、肝硬化、脂肪肝的检出率，为肝纤维化、脂肪肝的早期诊断、早期治疗和预防提供了可能。FibroScan适用于各种慢性肝病包括病毒性肝炎、酒精性肝炎及自身免疫性肝病等所导致的肝纤维化、肝硬化、脂肪肝的检查。

FibroScan能够快速对肝脏硬度值、脂肪变数值作出诊断，精确度高、重复性好，避免了肝穿刺带来的创伤，提高了患者的生活质量。FibroScan对纤维化各期的分级诊断准确性（AUROC）皆在85%以上。

该患者也进行了FibroScan检测，数值如下：


图4：FibroScan检测值

这是我们FibroScan检测得到的数值与图，图代表每次检测的结果，共取10个点的加权平均值为最后结果。CAP是反映肝脏脂肪量的一个指标，是肝脏脂肪经过衰减的一个数值，这个患者的数值为314，为重度脂肪肝，说明脂肪变性细胞在60%左右；右边是肝硬化数值，肝硬度值是11.6，为中度肝纤维化，基本和病理符合，在F2-3之间。可见FibroScan对脂肪肝的诊断具有很好的相符性。

并存纤维化的NAFLD患者的治疗

针对非酒精性的脂肪性肝病（NAFLD）的治疗，我们往往强调改变生活方式，或者说防治伴随的代谢心血管的并发症。但是对于脂肪性肝炎（NASH），尤其是已经存在显著肝纤维化的个体来讲，必须要采用针对肝脏的药物治疗，阻止肝病进展，减少或预防肝硬化、肝癌及其并发症的发生。而现有的降脂、降糖、降压药，包括胰岛素增敏剂（二甲双胍、吡格列酮），可能对脂肪性肝炎、肝纤维化的获益并不是很大，所以保肝药物，特别是针对肝脏炎症损伤、凋亡、纤维化甚至肝硬化逆转的新药研发至关重要。

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