重磅：2020年美国糖尿病诊疗标准颁布！

自1989年以来，美国糖尿病学会（ADA）每年一度更新并颁布糖尿病诊疗标准（Standards of Medical Care in Diabetes）。这一诊疗标准相当于临床实践指南，在国际上具有很大学术影响力。2020年ADA糖尿病诊疗标准刚刚正式发表，其中值得关注的要点如下。

一、降糖治疗目标值

与上版指南保持一致，即多数人应将HbA1C控制在＜7%，一般健康状况好、没有低血糖病史者可降至＜6.5%，有严重低血糖事件史、预期寿命较短、合并严重大血管或微血管并发症者控制在＜8.0%。

二、降糖药物选择

推荐首选二甲双胍作为2型糖尿病患者的初始治疗。若患者能够耐受且无禁忌证，二甲双胍应一直保留在治疗方案中。若患者体重减轻、伴有高血糖相关症状、或严重高血糖（HbA1C＞10%或血糖≥16.7mmol/L），应考虑早期启动胰岛素治疗。确诊ASCVD、或伴有心血管病高危因素、确诊肾病或心衰的2型糖尿病患者，推荐将已被证实有心血管获益的SGLT-2抑制剂或GLP-1激动剂作为降糖治疗方案的药物之一，无论HbA1C水平如何（……as part of the glucose-lowering regimenindependent of A1C）。若2型糖尿病患者经口服降糖药治疗效果不佳、需要注射降糖药物增加降糖强度时，应优先选用GLP-1激动剂而非胰岛素。

三、心血管病与危险因素管理

1. 血压管理：确诊心血管病或心血管病风险明显增高的糖尿病患者血压应控制在＜130/80 mmHg。心血管低危（10年风险＜15%）患者的血压目标值为＜140/90 mmHg。妊娠妇女血压控制目标为＜135/85 mmHg。血压＞120/80 mmHg者应积极干预不良生活方式。血压≥140/90 mmHg者应在生活方式干预基础上及时启动降压药物治疗。血压≥160/100mmHg者，应予以两种降压药物联合治疗或应用单片复方制剂。降压治疗方案中应包括已被证实降低糖尿病患者心血管事件风险的降压药（ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类CCB）。伴有蛋白尿或微量白蛋白尿的患者，应优先选用最大耐受剂量的ACEI或ARB治疗。经过包括利尿剂在内的三类降压药物充分治疗后若血压仍不达标，应考虑加用盐皮质激素受体拮抗剂。

2. 血脂管理：不伴ASCVD的40-75岁糖尿病患者，应在生活方式干预基础上予以中等强度他汀治疗。20-39岁且伴有其他心血管病危险因素者也可考虑启动他汀治疗。50-70岁、伴有多种心血管病危险因素者应用高强度他汀治疗是合理的。10年心血管病风险≥20%成年糖尿病患者，为保证LDL-C降低50%以上，可在最大耐受量他汀治疗基础上联合应用依折麦布。确诊ASCVD的糖尿病患者应予以高强度他汀治疗。确诊ASCVD的极高危患者，若经最大耐受量他汀治疗后LDL-C仍超过1.8 mmol/L，可考虑联合应用依折麦布或PCSK-9抑制剂。确诊ASCVD或伴有其他心血管危险因素的患者，经过他汀治疗后LDL-C达标，但甘油三酯仍在1.5-5.6 mmol/L范围内时，可考虑联用二十碳五稀酸乙酯（继不久前被FDA批准降低心血管风险的Vascepa）治疗。联合应用他汀与贝特不能降低心血管事件风险，因而一般不推荐使用，也不推荐联合应用他汀与烟酸。

3. 抗血小板治疗：确诊ASCVD的糖尿病患者应长期接受小剂量阿司匹林治疗，不耐受者可用氯吡格雷替代。急性冠脉综合征患者需应用双联抗血小板药物治疗至少一年。心血管事件风险增高的糖尿病患者可考虑应用阿司匹林进行心血管事件的一级预防。

4. 确诊心血管疾病患者的管理：确诊ASCVD的患者应考虑予以ACEI或ARB治疗以降低心血管事件风险。心肌梗死患者应使用β-受体阻滞剂治疗至少两年。病情不稳定或需要住院治疗的心衰患者不应继续使用二甲双胍治疗。确诊ASCVD或慢性肾病的2型糖尿病患者，其降糖治疗方案中应包括被证实有心血管获益的SGLT-2抑制剂或GLP-1激动剂。心衰患者需应用SGLT-2抑制剂治疗以减少因心衰住院。

【简评】

总的来看，新版指南的推荐建议与2019年版ADA诊疗标准变化较小（今年6月份发布了部分更新版）。新指南如何处理二甲双胍与SGLT-2抑制剂以及GLP-1激动剂的临床地位无疑是最大的关注点。不出预料，二甲双胍依然被推荐为一线用药和长期用药，SGLT-2抑制剂与GLP-1激动剂的心血管获益作用也得到了进一步肯定。原文表9.1汇总了选择降糖药物时需要考虑到的相关因素，研读此表可以理解新指南为何继续保留二甲双胍的一线降糖药物地位——降糖作用强、不引起低血糖、不影响体重、对心衰呈中性影响。该药对于ASCVD事件的影响为“可能获益（Potentialbenefit）”。而恩格列净、卡格列净对ASCVD事件的影响则为“获益（Benefit）”。但在价格方面，二甲双胍为“低（Low）”，SGLT-2抑制剂与GLP-1则为“高（High）”。详见下图。

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由此可见，尽管两类新型降糖药物具有充分的临床获益证据，但因价格昂贵，新指南未推荐其作为一线降糖药物。对于这个问题，我国情况有所不同。不久前国家新医保谈判后，两类新药的国内售价大幅度下降，每个月一百余元的治疗费用使得价格因素不再是影响这两类药物临床广泛应用的羁绊。因此，在我国提升SGLT-2抑制剂与GLP-1激动剂临床地位的时机已经成熟。此外，在需要注射降糖药物治疗的患者，GLP-1激动剂的临床地位正在对胰岛素形成巨大挑战。

关于糖尿病患者降压治疗的目标值，新版指南的观点有些诡异。2017版美国ACC/AHA高血压指南建议将＜130/80 mmHg作为大多数患者的血压控制目标，但新版糖尿病指南并未接受其观点，仅建议将确诊ASCVD或合并多种危险因素的糖尿病患者血压控制在＜130/80 mmHg，而其他患者血压控制目标仍为＜140/90 mmHg。这一立场很值得商榷。

在血脂管理方面，新版ADA指南较几个月前颁布的欧洲指南略显保守，LDL-C的目标值仍为＜1.8 mmol/L。与上版指南相似，新指南仍不建议联合应用他汀与贝特或烟酸，理由是缺乏心血管获益证据。基于REDUCE-IT研究结果，新版指南推荐应用高纯度鱼油制剂Vascepa（二十碳五稀酸乙酯）用于经他汀治疗后甘油三酯仍增高的患者，与FDA新适应证的批复保持一致。