伊布利特、硫酸镁，一生一世一起走

其实写微信里的小文章，感觉最重要的是给文章取个好的名字，让大家产生"一探究竟"的想法，所以一直在想给这篇文章取个什么名字。看到网络上有“好基友，一生一起走”的描述，感觉用来表达伊布利特和硫酸镁的关系再合适不过了。好基友，不但是指好gay的意思，广义的涵义还包括哥们、死党、战友等的意思。那么今天我们就谈一谈伊布利特和硫酸镁这一对好基友。

1. 伊布利特抗心律失常机制

相信大家对伊布利特这个药物都已经非常了解了。作为一个III类抗心律失常药物，它可以显著抑制IKr离子通道，同时促进平台期Na+和Ca2+内流，从而有效延长心肌动作电位时程及有效不应期。

在折返性心律失常中，折返波长=折返速度*有效不应期。当心肌有效不应期延长时，折返波长变长；当折返波长超过折返环长时，激动间隙消失，折返终止。

2. 伊布利特临床应用

伊布利特对心肌（心房肌，心室肌），特殊传导系统（包括房室结，希浦系统）及房室旁路的电生理特性均有抑制作用。但是基于其对心房肌的作用更强，所以临床上更多的应用伊布利特来转复房颤或者房扑（心脏手术后，起搏器术中，射频消融术中，合并预激时），转复有效率分别可达31%-77%及54%-87%，成功率明显高于普罗帕酮、胺碘酮及索他洛尔等药物。

尤为特殊的是，在国内外的指南中，在预激合并房颤或者房扑的治疗中，伊布利特均为I类推荐的药物，而临床常用的所谓“万能药”胺碘酮则是禁忌。

另外，基于伊布利特的电生理特性，伊布利特也可尝试用于房速、阵发性室上速以及室速的患者。

3. 基友硫酸镁的价值

由于伊布利特可延长QT间期，故在伊布利特使用过程中，最担心出现的不良反应就是尖端扭转性室速（Tdp），其发生率约3%-4%。如何减少或者避免tdp的发生是伊布利特应用过程中一个重要的课题。目前许多研究均显示，伊布利特应用前和/或后静脉给予硫酸镁一方面可减少或抑制Tdp的发生，降低伊布利特的“毒性”，另一方面硫酸镁还可提高转复成功率，增强伊布利特疗效。

（1）减毒

可有效减少甚至抑制Tdp的发生。目前其机制尚未明确，推测可能如下：
①抑制L型钙通道介导的钙内流，降低了早后除极的幅度，避免达到阈电位，从而抑制了触发活动；
②镁作为钠钾ATP酶的辅酶，具有膜稳定的作用，可促进钾离子内流，在不缩短动作电位时程的情况下减少了复极离散度。

（2）增效

已有多项回顾性研究的结果证实静脉给予硫酸镁可有效提高伊布利特转复房颤或者房扑的成功率。另有来自澳大利亚的一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验显示，与安慰剂组相比，预先给予硫酸镁可显著提高伊布利特转复典型房扑的成功率（85% VS 59%, P=0.017）。目前，硫酸镁增效的具体机制尚不清楚，可能与镁本身所具有的抗心律失常特性以及对细胞内钾钙的影响有关。

4. 基友硫酸镁的用法

（1）初始剂量

结合《2010年获得性长QT间期综合征的防治建议》及《2010年伊布利临床应用中国专家共识》的内容，个人感觉可以按照“215”的方法应用硫酸镁，即2g溶于10ml推5分钟以上（亦有文献说静推1-2min以上，看来推快点问题不大）。所谓“215”主要是便于记忆，因为“215”反过来就是“512”护士节，这样记忆相信大家不会再忘记硫酸镁的使用方法了。当然，实际上文献中硫酸镁的预先用量可达4g，故哪种剂量佳还需在临床工作中继续摸索。

（2）应用时间

结合指南及相关文献的内容，可于应用伊布利特前10min-2h预先给予硫酸镁。缩短硫酸镁和伊布利特先后应用的间隔时间有助于增强硫酸镁的效果，但最佳时间尚缺乏临床试验的证据。

（3）后续剂量

如果应用伊布利特后Tdp仍有发作和/或发作频繁，可隔5-15min重复上述剂量，并可以1-20mg/min的滴速持续静滴7-48h，直至QTc间期降至500ms以下。

（4）不良反应

硫酸镁应用过程中最常见的副作用是恶心、呕吐及面色潮红等，延长推注时间（10min以上）可有效避免。当血镁超过3.0-3.5mmol/l时，可出现镁过量或中毒的表现，所以在大量硫酸镁应用过程中，可能需要注意监测血镁浓度及腱反射情况。

总之，根据目前的指南及文献相关的结论，在临床实践中联用伊布利特硫酸镁，既可减毒，又可增效，何乐而不为呢？