2019IWGDF促进糖尿病足慢性创面愈合的指导

在临床上，对于糖尿病足溃疡（DFU）的管理仍然是一个挑战，DFU通常与不良后果相关，包括创面愈合时间延长或者不愈合、感染、败血症、截肢，一些病症反复复发甚至引起死亡。一些和糖尿病足溃疡密切相关的因素需要我们去关注，比如持续性炎症、保护性感觉丧失、下肢动脉病变以及感染。国际糖尿病足工作组定期会发布糖尿病足预防和处理的相关指南，最近发布的《2019IWGDF促进糖尿病足慢性创面愈合的指导》就糖尿病足慢性溃疡的相关问题给予了指导，下面是该指南给出的13条建议。相比于2015年版的指南，这一版更新了相关证据。

13条针对糖尿病足慢性创面愈合的建议

建议1：首先对糖尿病患者溃疡患者进行锐器清创术，清除创面腐烂的坏死组织、伤口周围的结痂，清创措施要优先于其他的措施，但需要考虑相对禁忌证，比如疼痛或严重的局部缺血（GRADE推荐强度：强；证据质量：低）。
建议2： 敷料的选择要考虑到对渗出液控制的情况、舒适度和费用（强；低）。
建议3：请勿使用表面含有抗菌剂的敷料，因为我们应用敷料的唯一目的是促进溃疡愈合（强；低）。
建议4：除了最佳的护理标准外，对于非感染性神经缺血性糖尿病足溃疡因为愈合困难，考虑使用蔗糖-八硫酸盐浸渍敷料作为辅助治疗（弱；中等）。
建议5：尽管有最佳的护理标准，对于一直不愈合的缺血性糖尿病足溃疡患者，可考虑使用全身高压氧疗法进行辅助治疗（弱；中等）。
建议6：不建议将局部氧气疗法用作糖尿病足溃疡的主要疗法或辅助干预，即使那些很难愈合的溃疡也不宜选择局部氧疗（弱；低）。
建议7：在最佳护理标准下，考虑使用负压创面处理技术来减少糖尿病患者或者足部外科手术后的伤口大小（弱；低）。
建议8：对于非外科手术的足部溃疡创面，不建议优先使用负压创面处理技术（弱；低）。
建议9：当最佳标准护理不能有效减少伤口大小时，可考虑使用胎盘衍生产品作为辅助治疗（弱；低）。
建议10：我们建议不要使用生长因子、自体血小板凝胶、生物工程皮肤产品、臭氧、局部二氧化碳和一氧化氮等产品，建议优先采用高质量的标准治疗方法（弱；低）。
建议11：对于在最佳的护理标准下，难以愈合的非感染性糖尿病足溃疡患者，考虑使用自体联合白细胞、血小板和纤维蛋白作为辅助治疗（弱；适中）。
建议12：不要选择部分机构推荐的有关改变慢性创面物理环境以获得疗效的方法，包括有关电子、磁力、超声波和冲击波的方案，建议优先采用高质量的标准治疗方法（强；低）。
建议13：请勿给糖尿病足溃疡患者使用旨在纠正营养状况的干预措施（包括补充蛋白质、维生素和微量元素，药物治疗与促进血管生成的药物），治疗的目的旨在提高愈合，建议优先采用高质量的标准治疗方法（强；低）。

关于清创

清创是指去除表面的组织碎片、坏死及感染的组织，直到可见清洁、有活力的组织。清创的方法有物理的（外科锐性清创、超声水刀清创）、生物的方法（幼虫清创）、自溶的方法（水凝胶清创）或者生物化学的方法（酶类清创）。目前专家推荐锐器清创，但需要考虑相对禁忌证，比如局部缺血和疼痛，避免损害健康的皮肤。如果存在气体形成的感染、脓肿或坏死性筋膜炎时，需要紧急外科清创术。

关于敷料

敷料主要为了促进伤口愈合，选择中主要考虑舒适度、保护溃疡的渗出情况，有简单的接触性敷料（石蜡纱布或简单的吸附性敷料），还有一些高级敷料（藻酸盐、水凝胶、薄膜类，水胶体类、泡沫性状的），一些敷料包含抗菌特性的制剂（蜂蜜、碘、银、聚六亚甲基）以及一些可以改变慢性伤口生物学特性的设计，但相关研究发现这些对伤口愈合并没有帮助。

关于高压氧治疗

指南对全身高压氧和局部氧疗给出了的建议。有一项大型RCT研究指出，患者无论伴有或不伴有严重周围动脉疾病，结果显示全身高压氧治疗（HBOT）干预组都有显著的促进愈合效果，可在12个月内愈合。但需要进行盲法试验和随机化试验，确认全身性HBO的成本效益，确定最有可能从使用中受益的人群。

局部氧疗是指在伤口表面连续或循环给予纯氧，在12周内相比标准护理组，给予纯氧治愈DFU比例更高。但目前研究结果并不一致，目前尚不建议这种疗法。

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