2019 意大利类风湿性关节炎管理指南推荐

类风湿性关节炎（RA）是一种慢性自身免疫性疾病，主要表现为慢性关节炎症。2019年9月，意大利风湿病学会(SIR)发布了类风湿性关节炎管理指南，本文是对2011年意大利类风湿性关节炎指南建议的更新，主要目的是为RA的临床管理提供最新循证指导。

RA治疗推荐

1.一旦确诊类风湿性关节炎（RA），应立即开始传统合成疾病修饰抗风湿药物(csDMARDs)治疗。（1 A）

2.甲氨蝶呤应作为首选治疗策略的一部分。（1 A）

3.可考虑应用短期糖皮质激素与csDMARDs联合用于控制活动性RA，考虑到上述药物的累积副作用，应以必要的最低剂量应用并在临床可行的情况下尽快（＜6个月）减量。可考虑关节内注射糖皮质激素缓解局部炎症症状。（1 A）

4.对于存在MTX禁忌证或不能耐受的患者，考虑来氟米特（LFN）或柳氮磺吡啶（SSZ）作为首选治疗策略的一部分。（1 A）

5.如果应用csDMARD治疗未达到治疗目标，在首选无不良预后因素的情况下，应考虑应用其它csDMARDs*。（5* D*）当存在不良预后因素时，可考虑添加一种生物类疾病修饰抗风湿药物( bDMARD†)或靶向合成疾病修饰的抗风湿药物（tsDMARD）[添加一种瘤坏死因子抑制剂（TNF-i）或非TNF-i或JAK激酶抑制剂（JAK-i），无优先次序] 。*（1†A†）

6.如果一种bDMARD治疗失败，则应考虑应用另一种bDMARD或tsDMARD治疗；如果一种TNF-i治疗失败，患者可应用另一种TNF-i或 另一种作用方式的药物。（5 D）

7.对于应用第二种bDMARD治疗未达到疾病缓解或低疾病活动度的患者，建议转换为另一种bDMARD或tsDMARD。如果第二种bDMARD治疗失败的药物是TNF-i，则应用另一种bDMARD（非TNF-i）或tsDMARD伴或不伴MTX。（5 D）

8 如果患者处于持续缓解状态，可考虑减量治疗。
-可以考虑减少bDMARDs或tsDMARDs用量，特别是与csDMARDs联合应用时。*（2*B*）
-考虑csDMARDs逐渐减量。†（4†C†）

治疗安全建议

1.结核病 【（2* C*）（2† B†）】

在开始bDMARD 或 tsDMARD治疗前，建议筛查结核病。推荐进行初始结核菌素皮肤试验(TST)或干扰素释放实验（IGRA）。对于有卡介苗（BCG）接种史的患者优先选择IGRA。*

a)对于初始或重复TST或 IGRA试验阳性者，需要进行胸部X线检查；如果既往TB暴露或活动性TB阳性，随后需进行痰液检查，以确认是否存在活动性TB。*

b)对于TST 或IGRA筛查结果为阴性者，如不存在TB危险因素和/或临床疑似TB的情况下，不需要进行更进一步的检查。*

c)依据检测结果，如果RA患者存在活动性或潜伏性TB，建议进行适当的抗结核治疗并考虑转诊。†

d)在应用抗结核药物治疗潜伏性TB 1个月后以及完成活动性TB的治疗后，可启动或恢复tsDMARDs 或 bDMARDs治疗。*

e)对于居住、旅行或工作在可能暴露于TB环境中的RA患者继续使用生物制剂进行治疗时，建议每年进行检测。*

2.HBV感染【（2* B*）（1† A†）（5§ B§）（5‡ C‡）】

a)所有RA患者均应筛查HBsAg，antiHBsAb 和 antiHBcAb，尤其是在开始bDMARD 或tsDMARD治疗前。*

b)对于AntiHBcAb阳性，HBsAg阴性的患者，在开始免疫抑制治疗前，应接受进一步的评估，包括HBV  DNA和肝功能检查。只要定期（每6-12个）监测患者的病毒载量，RA的治疗方法与未暴露患者相同。*

c)HBsAg阳性的患者在开始免疫抑制治疗前应接受进一步的评估，包括定量HBsAg，HBeAg，antiHBe，HBV DNA和anti HDV IgG以及肝功能。†

d)对于活动性HBV携带者在开始免疫抑制治疗前，应按照国际指南推荐接受恩替卡韦或替诺福韦治疗。†

e)对于RA患者发生急性HB时，如之前HBV血清学阴性患者发生无症状感染，应按照国际指南建议进行抗病毒治疗。§

f)对于非活动性HBV携带者，在开始免疫抑制治疗前4周应开始预防性治疗并持续到治疗停止后12个月（接受利妥昔单抗治疗为24个月）。*

g)停止预防性治疗的患者应进行严密检测。‡

3.HCV感染【（2* B*）（5† D†）】

a)所有RA患者均应筛查HCV感染，尤其是在开始bDMARD 或 tsDMARD治疗前。*

b)对于存在HCV感染的RA患者，接受任何抗病毒根除治疗时应进行胃肠病学/感染评估，RA的治疗与不存在HCV感染RA患者相同。†

4.心血管疾病【（4* D*）（3† C†）（2§ A§）】

a)建议所有RA患者至少每5年进行一次心血管疾病（CVD）风险评估，并应在抗风湿治疗发生重大改变后重新进行评估。RA患者应按照指南推荐进行CVD风险评估，如没有相应指南，则应使用SCORE CVD风险预测模型进行评估。*

b)如未包含在模型当中，CVD风险预测模型应以1.5的倍增系数适用于RA患者。*

c)可考虑应用颈动脉超声筛查无症状的动脉硬化斑块作为RA患者CVD风险评估的一部分。*

d)生活方式建议应强调健康饮食，规律锻炼以及戒烟对所有患者的益处。†

e)在CVD风险管理中，抗高血压药物和他汀类药物应用可与普通人群一样。*

f)在RA患者中应用非甾体抗炎药应谨慎，特别是对于存在CVD病史或CVD危险因素的患者。§

h)在当前TNF-i治疗下心力衰竭恶化时：联合应用csDMARDs或非TNF-i或tsDMARD，而不是TNF-i。*

i)只有在没有其他的合理选择的情况下，才应使用TNF-i，而且只在代偿性心力衰竭时应用。*

5.恶性肿瘤【（5* D*）（5† C†）】

如果是中度或高度活跃的低级别黑色素瘤或非黑色素瘤皮肤癌且前期接受过治疗：可在皮肤科医生密切的皮肤监测下应用生物制剂。*

a)一般情况下：
-应用csDMARDs而非tsDMARDs或bDMARDs。*

b)前期经过治疗的淋巴增生性疾病：
-应用利妥昔单抗而不是TNF-i。†
-联合应用csDMARDs或阿巴西普或托珠单抗而不是TNF-i。*

c)前期经过治疗的实体器官恶性肿瘤：
-治疗建议与不存在肿瘤的患者相同（根据参考专家的说法，不存在活动性恶性肿瘤）。*

6.疫苗接种【（4* D*）（1† A†）】

a)理想情况是接种所有疫苗，必要时应在开始tsDMARD或bDMARD治疗前至少4周进行。*

b)对于开始接受tsDMARDs或 bDMARDs治疗的患者，同时注射减毒活疫苗为绝对禁忌证。*RA患者在开始或接受csDMARDs, tsDMARDs, bDMARDs治疗期间，推荐接种灭活疫苗（肺炎疫苗，乙肝疫苗）每年依据流行病学推荐接种流感疫苗。†

c) RA患者在开始或接受csDMARDs, tsDMARDs, bDMARDs治疗期间，推荐接种重组疫苗（依据国家建议接种人乳头状瘤疫苗）。*

学习学习