再议二甲双胍和减重的那些事

二甲双胍是在临床上运用非常广泛的经典降糖药物，加上它具有降糖外的多种功效，被封为“神药”。因为二甲双胍价廉物美，因此很受欢迎，常常有人讨论用二甲双胍减肥一事，然而这个话题一直充满争议，今天再议二甲双胍和减重的那些事。

减轻体重与基线相关

双胍类药物主要是通过减少肝葡萄糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖，许多国家和机构都推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药，二甲双胍可以降低糖化血红蛋白1.0%-1.5%，并减轻体重。但是，二甲双胍的疗效和体重无关，回顾性和前瞻性临床研究结果均显示，二甲双胍在超重、肥胖、正常体重的2型糖尿病患者中疗效相当。

二甲双胍的减肥作用主要是减少内脏脂肪，只有明显超重或肥胖的人服用此药才会有减肥的效果，而体重正常的人如果想通过服用二甲双胍使自己更加苗条并不现实。对于二甲双胍的运用来说，基线体质指数（BMI）越高、腰围（WC）越大的患者，使用二甲双胍治疗后体重下降越多；但患者基线BMI水平对二甲双胍的疗效无影响。

影响食欲的机制

今年年初在线发表在Nature Reviews Endocrinology上的研究探讨了二甲双胍影响人类和动物食欲的机制。二甲双胍药物浓度在胃肠道和肝脏中较高，这些组织中的药物作用可以解释其对血糖的影响，然而在其他组织中，二甲双胍浓度较低，药物如何发挥相应的生理作用呢？人们并不清楚。代谢研究表明，二甲双胍是通过诱导肝因子（GDF15）来介导药物对机体产生影响。

研究人员通过给予野生型小鼠二甲双胍，发现口服二甲双胍可增加循环中的GDF15水平，而GDF15主要在远端肠道和肾脏中表达增加。在野生型小鼠中，二甲双胍阻止了高脂饮食诱导的体重增加，但在缺乏GDF15或其受体GFRAL的小鼠中却没有。在肥胖的高脂饮食野生小鼠中，二甲双胍减轻体重的作用被GFRAL拮抗剂抗体所逆转。因此，二甲双胍需要GDF15才能对能量摄入和能量消耗产生效应。而GDF15与心血管疾病、痴呆和某些癌症相关，因此，二甲双胍诱导GDF15可抑制食欲，从而减轻体重，另一方面还有助于预防心血管疾病。

二甲双胍减重的表象和本质

因为肥胖对血糖有一定影响，糖尿病患者要维持正常体重，因此我们也关注降糖药对糖尿病患者体重的影响， 很多学者认为二甲双胍可以减轻体重，这一观点仍有待进一步论证。虽然以超重或肥胖的糖调节受损者为对象的DPP研究中发现二甲双胍具有轻度减轻体重的作用，但具有里程碑意义的UKPDS研究显示，应用二甲双胍治疗对于新诊断糖尿病患者体重无明显影响；其10年延长期随访结果也表明，与基线状态相比，二甲双胍治疗组患者体重无明显变化。

二甲双胍主要的副作用是胃肠道反应，这些副作用包括：恶心、呕吐、胃胀、纳差、腹泻等，从这个角度来说，服用二甲双胍者也会降低食物摄入量，从而减轻体重。另外，二甲双胍能明显改善患者的胰岛素抵抗指数，这些因素综合作用，有助于降低体重，从表象来看，患者的体重可能改善，但本质上二甲双胍并不是减肥药物，只能说服用二甲双胍的患者，是因为其消化道不适症状而导致食欲下降、饮食量减少，另外改善胰岛素抵抗，从而使体重减轻。

有助于降低体重的降糖药

降糖药物中，能减轻体重的有：GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂、普兰林肽，对于明显肥胖的患者，生活方式干预效果不佳时，可以建议选择上述降糖药，另外，二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂对体重有轻度的降低。

而胰岛素和磺脲类药物能增加体重，对于肥胖、超重的糖尿病患者，要注意尽量避免这类药物。