急诊退号，自行离院，拒绝挂号……患者病重或死亡后，医生能免责吗？

曾有法律界人士讲，门急诊就诊患者挂号，即视为医疗合同成立。在法庭上，患方提交挂号收据或发票，即视为双方订立了医疗服务合同。

于是，很多医生认为患者退号就不存在建立医疗服务合同，对于要求退号、不信任医生、不配合诊治的患者，都给予退号处理。这样就能规避风险、免除责任吗？普通合同可以，但医疗服务合同不属于普通合同，医患关系也不是合同关系能解决的，那么退号能解决问题吗？

案件回顾

中年患者H先生，因帕金森综合征长期在北京某三甲综合医院（医方1）神经科门诊就诊。2016年8月17日上午，患者到医方1神经科门诊就诊取药，处方显示用药为：多巴丝肼片、恩他卡朋片、吡贝地尔缓释片、盐酸度洛西汀肠溶胶囊。当晚，患者又到医方1急诊，后退号后并返回家中。

8月18日上午，家属拨打急救电话。急救中心9:47出车，10:10到达，10:45将患者送到北京某三级综合医院（医方2）。

急救中心病历记载：

病史：意识障碍1小时左右，帕金森综合征，长期口服药物，昨日曾去医方1就诊，新加两种药物（具体不详），于12小时前口服抗帕金森药物后出现抽搐、大汗伴恶心就诊于医方1，未明确诊断返回家中，于1小时前再次服药后，再次出现上述症状，伴意识障碍。

查体：P 155次/分、R 20次/分、BP 150/110mmHg；神志模糊，躁动，大汗，答非所问，四肢僵直状态，肌张力高，双侧瞳孔等大等圆直径3mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率155次/分，律齐，未闻及明显杂音，双巴氏征未引出。

初步诊断：意识障碍伴抽搐待查；病情重。

急救措施及用药：（1）平卧位吸氧；（2）心电监护；（3）因患者躁动、大汗、全身僵直、肌张力高、不配合治疗，医方静脉穿刺两次未成功，向家属交代病情危重，随时有生命危险，甚至死亡，家属表示理解；（4）行驶途中因雨天堵车严重行至医方2附近时，患者病情突发加重。查体：呈昏迷状态，全身僵直，双侧瞳孔散大，直径5mm，对光反射消失，P 155次/分，R 16次/分，BP 105/70mmHg，血氧91%，立即给予开放气道，保持呼吸道通畅，再次向家属交代病情表示理解，遂立即就近将患者送医方2进一步抢救。

医方2的《急诊记录》记载：

来院时间：2016年8月18日10时45分。

生命体征：T 39.9℃，P 162/min，R 5/min，BP 72/40mmHg；神智：丧失；分诊印象：意识丧失待查。

记录时间：2016年8月18日11时04分。

病历叙述者：家属。

主诉：反复抽搐12小时，意识丧失半小时余。

现病史：患者昨晚8时许出现肢体抽搐、站立不稳，伴恶心、呕吐，曾在外院就诊，诊疗过程不详，家属诉今晨8时左右自服抗帕金森药物后出现持续性四肢抽搐，双上肢呈屈曲状，双下肢伸直状，连续抽搐无缓解，伴小便失禁，无恶心、呕吐，无头痛，家属拨打120及999出诊，患者被抬入999车中后出现意识丧失，呼吸呈张口叹息样呼吸，并发现患者高热、血压测不到，未处置，紧急送入我院。

体格检查：体温：39.9℃，脉搏：162次/分，呼吸：5次/分，血压：72/40mmHg，神志不清。

初步诊断：意识丧失原因待查，脑出血？休克，癫痫持续状态，代谢性酸中毒，高钾血症。

急救措施：上呼吸机，气管插管，中心静脉置管等。经抢救3小时10分，未见心跳、呼吸恢复，心电图呈直线，宣布死亡。

另，医方2还有一份《急诊记录》，该记录中的“来院时间、来医方式、生命体征、神智、分诊印象”处为空白。家属在签署尸检同意书后，医方2向患方出具《居民死亡医学证明（推断）书》，其中记载的死亡原因为“脑出血”。

患方指出，患者在8月17日上午在医方1就诊时医生多加了两种药物，服用两次后当天晚上21时左右开始抽搐，并且大汗淋漓，频繁恶心，头晕、头疼，于是又到医方1的急诊挂号就诊。医方1接诊医生没有做任何体检，就告诉患方这是帕金森药物的不良反应，并称没有事，要求患方退号回家，第二天再来看专科。第二天上午9点多，家属叫患者起床时，发现患者有点神志不清，肢体活动不了，便立即叫了救护车送到了医方2。患者经医方2抢救无效死亡，抢救医生告知是脑出血，且告知要是早期发现就不会出血，更不至于死亡。

患方认为，医方1过于草率，没有认真地对患者的脑出血征兆进行留观和完善相应检查，存在过错；医方2在抢救患者时也存在过错，而急救中心在9点接到急救电话后10点才到现场，并于11点才到医方2，并且在救护车上急救人员没有对患者进行有效救治，甚至连输液也没有进行，也同样存在过错，三方应承担连带责任。患方将两家医院及急救中心诉至法院，要求三家共同赔偿各项损失380 235元，其中医疗费1018元、交通费14元、丧葬费12 854元、死亡赔偿金271 960元、被扶养人生活费64 389元、精神损害抚慰金30 000元，并承担鉴定费36 000元和诉讼费。

庭审过程中，医方1提交书面文件描述了患者急诊就诊的事件经过：8月17日夜间21:21，患者就诊于我院神经科急诊，血压127/68mmHg，心率129次/分，神志清楚，情绪较紧张激动，言语流利，家属陪同，轮椅入诊室，但可自行从轮椅上站起。患者就诊时情绪较激动，诉服用新加药物后出现下肢不自主抖动伴出汗，未诉其它特殊不适，医生综合考虑抗帕金森药物所致异动症可能性大，向患者交代病情，建议患者必要时完善急诊检查，抗帕金森药物建议患者门诊就诊调整，患者及家属商议后决定暂不完善急诊检查，自行退号、离院。医方1认为，神经科急诊接诊医师根据患者来诊时主诉及病情，结合相应病史，为患者做出的病情判断以及所提供的临床诊疗建议不存在问题，但给予患者退号处理存在不妥。

诉讼中，患方申请对医方1、医方2、急救中心的医疗过错、因果关系、责任程度进行司法鉴定。患方表示其当时对于医方2出具的死亡原因没有异议，所以没有进行尸检，现其同意鉴定机构通过病历分析推断死亡原因。医方1不同意鉴定机构推断死因，医方2同意，急救中心同意，但指出如果鉴定机构认为现有的病历资料不足以查明患者的确切死因，那么由于患方拒绝尸检导致死者确切死因不能查明，应当由原告方承担不利的法律后果。最终法院决定由鉴定机构通过病历分析推断死亡原因。

鉴定机构出具鉴定意见书指出：

1.患者死亡原因的分析

从发病症状及病情进展分析，不除外颅内出现新发器质性病变可能，即患者系因脑血管意外如脑出血引起死亡的可能性大；同时不排除药物罕见不良反应引起死亡的可能。

2.医方1过错的分析

在8月17日上午，医方1神经内科就诊的病历中未记录患者的生命体征，8月17日晚上再次到医方1急诊就诊时，未见任何就诊材料。通过法院的开庭笔录及医患双方的陈述材料可以确定患者8月17日晚上到医方急诊就诊的事实，但医方未书写门诊病历，无法判断是否进行过生命体征的评估，这一事实需法官进一步核实，如医方未进行生命体征的评估及其他查体，直接让病人回家，那么医方存在对患者病情重视不足，未完善相关检查的过错；如进行了检查而未记录，那么医方存在工作不严谨、未书写病历的过错。从可能存在药物不良反应以及晚上就诊的情况考虑应予以观察患者病情，以防止发生更严重的并发症，而不应让患者回家。由于不能排除患者到医方就诊时发生药物不良反应的可能性或已出现新发病变的可能性，医方未予重视，存在延误治疗之嫌，因此综合分析建议医方占轻微原因。

3.急救中心过错的分析

患方所述打了多次电话医方称没有救护车的问题，在病历现有材料中无法确定，请法院予以核实确定。由于患者病情进展迅速，如果是短时间内的延误应该不会改变患者预后，如果时间过长则有延误治疗之嫌。

4.医方2过错的分析

存在病历书写不规范的过错，与患者损害后果无因果关系。

最终法院判决：

医方2和急救中心虽均有病历书写不规范的医疗过错，但该医疗过错行为与患者死亡的损害后果之间并不存在因果关系，且患方也未能举证证明急救中心存在过分延误派车、转运的事实，不足以证明急救中心存在相应过错，故对于患方要求医方2、急救中心承担连带赔偿责任的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。

医方1承担轻微责任，医疗过错参与度（赔偿比例）为20%，赔偿患方医疗费965元、交通费14元、丧葬费9426元、死亡赔偿金271 960元、精神损害抚慰金30 000元，以上合计 312 365元；医方承担20%的鉴定费7200元。

医疗服务合同，怎样才算是成立？

上海市海上律师事务所的刘晔律师在《论医疗服务合同的成立》一文中，对于医疗服务合同成立的具体问题进行了一些分析和探讨。

一、医疗服务合同的相对人是患者和医疗机构。

1.在中国，根据现行《执业医师法》和《侵权责任法》，我国的医生均是通过执业机构进行执业，所有医疗费用和医师诊疗收入均由医疗机构统一支配，所有因履行医疗合同或就医而产生的医疗责任悉由医疗机构承担。因此，医疗服务合同的相对人是患者和医疗机构，而不是患者和医生。

2.特殊情况下，如地下医疗或私自医疗时，医生未通过任何医疗机构为患者看病，虽然违反《执业医师法》，但仍旧是一种民事行为，此时医疗服务合同的相对人就是患者与医生。

二、患者发出就医的请求，可视为订立合同的要约。

“要约”是希望和他人订立合同的意思表示（《合同法》14条），“承诺”是受要约人同意要约的意思表示（《合同法》21条）。一方要约，一方承诺，合同即成立。比如“萝卜一元一个，要不？”（要约），“给我来两个。”（承诺）——买卖合同成立。

当然，合同实际上是很复杂的，为了便于大家理解举一些简单的例子。对于医疗服务合同，患者提出要约，订立医疗服务合同要约的方式主要表现为以下几种：

1.患者到导医窗口提出挂号请求，窗口挂号和网络挂号。

2.在不实行挂号制的医疗机构，患者走进大厅提出就医要求，或走进医生诊室要求医生看病。

3.情况紧急下，患者直接冲进医院，高呼“我要看病”、“我要医生”。

4.患者通过网络平台向特定医疗机构或特定医生提出就医请求。

5.直接到医生家里、电话、电邮、口头介绍等等，向特定医生提出就医请求。

三、医生或医疗机构接受看病要约，即构成一项订立医疗服务合同的承诺。

医生或医疗机构在接受到患者发出的看病要约后，如果做出接受的意思表示，即构成一项订立医疗服务合同的承诺。当医生或医疗机构的行为构成一项承诺时，医患合同关系成立，医患双方均应受合同约束。患者按合同要求交纳医疗费、配合诊疗，医生或医疗机构按合同和法律的要求提供相应的医疗服务。

医生或医疗机构承诺的意思表现包括：

1.实行挂号制的医疗机构，医疗机构为患者提供挂号单，包括纸质的、电子的。

2.不实行挂号制的医疗机构，导诊台人员给予指示行为（到某诊室就诊）。

3.医生以自己的行为表示接受患者的看病请求，如邀请患者到自己诊室、开始询问病情、翻阅患者既往病历资料。

通过患方要约、医方承诺，医疗服务合同即成立。在合同成立后，如果在合同履行过程中医方存在过错、违约行为，就需要承担违约责任。如果有侵权，也可能被追究侵权责任。当然，违约责任和侵权责任是竞合的，也就是说患方只能追究医方其中一个责任。

医疗服务合同成立，在实践中如何判断？

医疗服务合同成立的问题好像是很简单的，但在医疗实践中情况是复杂的，想辨别清楚是很难的。举一些例子，先试着回答以下问题，理解一下医疗服务合同的真谛：

1.患者家属到医院取化验单，在门诊大厅突然晕倒，没有陪同人员。医护人员发现要不要救治？医疗服务合同成不成立？

2.路人将一醉酒者送到急诊后离去，醉酒者之后稍清醒，拒绝挂号，拒绝急诊进一步诊治自行离去。医护人员要不要救治？医疗服务合同成不成立？

3.120接叫车电话到达指定地点，没有发现叫车者，回拨电话无人接听，在周围寻找数十分钟未果。医疗服务合同成不成立？

4.患者网上预约挂号、医院现场取号，取号后没有到医生诊室，自行离院。医疗服务合同成立不成立？

5.患者通过微信与医生沟通病情，医生给予患者调整治疗方案。医疗服务合同成不成立？

6.患者进入诊室，医生看到这个患者但拒绝为患者看病。此时医疗服务合同成不成立？

笔者老刘试着解读一下以上问题，也许法律观点并不一定精准，抛砖引玉。

1.第一个例子，相信很多医院都遇到过。患者或家属在门诊大厅、医院病房、医院卫生间、医院电梯口、医院停车场等地方晕倒的情况，老刘基本上都遇到过，其中一部分为猝死患者。毫无疑问，遇到这种情况一定要救啊！服务合同成立。

2.第二个例子是个真实病例，患者自行离院后次日凌晨被发现死在回家的路边。医院被判决有过错，赔钱。显然法院认为医疗服务合同成立，医院有责任保证患者的安全，有义务为患者诊疗，通知家属。

3.第三个例子也是个真实病例，患者次日被发现死在家中。120被判赔偿，过错是没有报警，没有尽最大努力、用尽所有办法救治患者。显然，当患者拨打120是要约，急救人员出车是承诺，没有报警帮助查找患者是过错，医疗服务合同成立。

4.第四个例子，患者挂号完成，医疗服务合同成立，只是患者离院，合同不再继续履行。

5.第五个例子，患者有要约，医生有承诺，医疗服务合同成立。如果微信咨询平台为医生私自设立，则合同相对人是医生和患者；如果是医院创建或授权的平台，则合同相对人是医疗机构和患者。

6.第六个例子，医疗服务合同成立。医生拒绝接诊（与患者有仇、被患者起诉过等原因），医疗机构有义务安排其他医生接诊继续履约。如果患者不同意其他医生接诊，可退还诊疗费作为违约赔偿。

医疗服务合同可履行、可终止、可解除、可违约。但需要注意的是，遇到需要紧急救治的患者，如果患方有要约，医方不能拒绝提供医疗服务。

退号，不能被视为医疗服务合同的解除

最后回到本案件，患者到急诊就诊，挂号后医生接诊，询问病史，给予诊疗意见（考虑药物不良反应，建议专科调整药物）。毫无疑问，有要约、有承诺，医疗服务合同成立，这一点是毫无疑问的。

之后，患者退号，不管是医生要求患者退号，还是患者要求退号，最后的结果是退了，也就是说，患者没有向医疗机构支付医事服务费，那么一般来说，医疗机构就不应提供医疗服务，医疗服务合同不成立。但从最终的判决上来看，法院认定医疗服务合同成立，医疗机构付出了巨额赔偿。

从中可以看出，患者进入急诊区域要求就诊时，医疗服务合同就基本上算是成立了。如何规避风险？退号显然不是一个很好的方法。谨慎评估，积极完善检查，告知最严重的可能性，不检查、不治疗、退号、离院，该签字的一定要签字。

需要特别注意的是，急诊预检分诊护士在分诊、导诊过程中如果出现过失，也可能出现过错，招致赔偿。比如胃疼的患者到急诊预检分诊台，护士询问后认为患者可能为胃病，建议次日消化科门诊就诊，实际上患者为急性心梗患者。

夜深人静之时，想想急诊科的工作，总感觉心惊胆战，如何能保证每个患者都能看得准、处理得完美呢？心太大容易出事，心太小容易抑郁，当个医生好难