青年、毒品和急性心肌梗死，那些千丝万缕的联系

青年，一个代表社会主要生产力和创造力的群体；毒品，牵涉着经济、健康、犯罪、医疗等一系列社会问题；急性心肌梗死，全世界猝死的第一大原因。这三者之间，有何关系？我们今天尝试着说说这个话题。



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图1 可用于提取毒品的植物——大麻



首先还是从一个病例说起。



21岁男性反复发作急性心肌梗死



2017年9月，1名21岁的青年男性患者因“持续胸闷”到急诊就诊，入院前，他的胸部不适症状已持续长达2个小时，并放射到左肩部位。入院后查体未发现明显异常，生命体征也基本平稳。12导联心电图提示为窦性心律，可见II、III、aVF导联ST段抬高（见图2），同时实验室检查也发现了心肌标志物升高：肌钙蛋白（cTn）0.239ng/ml（正常界值＜0.1ng/ml）、肌酸激酶（CK）峰值1563U/L（正常界值＜169U/L）。



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图2 心电图可见II、III和aVF导联ST段抬高



胸部不适症状+典型心电图表现+心肌标志物升高，确诊急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）应该毫无异议了。患者开始接受双联抗聚（阿司匹林+替格瑞洛）和肝素抗凝治疗。造影结果也确立了急性心梗的诊断，具体表现为：由于血栓形成导致前降支近段次全闭塞，经过血栓抽吸、注射糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂及置入1枚药物洗脱支架后血流恢复正常（见图3）。此外，冠脉造影还提示其他血管未见明显狭窄，甚至未发现任何动脉粥样硬化性改变。术后患者开始服用规范的冠心病二级预防药物。

  

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图3 冠脉造影结果及介入过程



然而，这并不是该患者唯一一次心梗，接下来2年时间内，患者又经历了3次急性心梗事件，从下表可见一斑。



表1 患者出院后经历的3次急性心梗事件及治疗措施

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探索反复心梗的“罪魁祸首”



临床上大部分急性心肌梗死继发于动脉粥样硬化的病理基础之上，或表现为斑块破裂，或表现为斑块侵蚀。该患者无动脉粥样硬化，却多次因血栓形成导致心肌梗死，原因为何呢？



实际上，在第一次急性心梗事件发生后，接诊医生就对血栓形成的可能原因进行一一探索。



➤其一，经食道超声心动图（TEE）未发现心腔内血栓形成或者存在心内分流；

➤其二，易栓症相关的实验室检查和自身抗体检查均为阴性，排除了易栓症和自身免疫性疾病的可能；

➤其三，患者的血糖和血脂水平均在正常范围内，无冠心病家族史，因此由动脉粥样硬化导致的急性心肌梗死证据也非常有限；

➤其四，患者否认吸烟史、服药史，但长期吸食大麻，且尿检发现delta-9-Tetrahydrocannabinol（THC，中文名Δ9-四氢大麻酚，大麻的主要致幻成分）呈阳性。



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图4 THC的结构及在医学上的作用



鉴于此，医生考虑可能是长期吸食大麻导致了患者的急性心肌梗死，并嘱患者出院后停止大麻摄入。然而，患者显然是一个“瘾君子”，未遵从医嘱，并导致了后续接二连三的心梗事件。在第四次急性心梗发生后，患者终于戒掉了大麻，此后连续随访8个月，未再发生心梗事件。



根据文献报道，大麻导致的急性冠脉综合征（ACS）主要与三种机制有关：冠脉痉挛、血栓形成和冠状动脉夹层形成。本案例中患者的ACS事件均表现为急性血栓形成。Δ9-四氢大麻酚除了产生欣快感和致幻作用外，还能促进人体血小板表达糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa），具有促进血栓形成的作用。因此，GPIIb/IIIa受体拮抗剂（包括替罗非班、阿西单抗、依替巴肽）对这类患者来说效果更佳。



早发急性心肌梗死，如何寻找蛛丝马迹？



根据第四版全球心肌梗死通用定义，1型心肌梗死指的是在冠状动脉粥样硬化斑块基础上出现斑块侵蚀或斑块破裂导致的心肌梗死；2型心肌梗死指的是继发于氧供/氧耗失衡导致的心肌梗死。



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图5 1型心肌梗死



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图6 2型心肌梗死



与老年患者常见的1型心肌梗死不同，中青年起病的早发心肌梗死大多表现为2型心肌梗死，这类心肌梗死可能缺乏明显的冠心病危险因素，常常由特殊病因所致，诊断较为困难，详细的病史询问和体格检查往往能为疾病的正确诊断提供一定的线索（见表2）。



表2 早发急性心肌梗死的常见原因和疾病诊断线索