一文搞定：妊娠期糖尿病的治疗及用药

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随着全球范围内糖尿病发病率不断升高以及妊娠期代谢性疾病筛查的普及，妊娠合并糖尿病患者数量正逐年上升，妊娠合并糖尿病包含糖尿病合并妊娠（PGDM）和妊娠期糖尿病（GDM），其中GDM占90%以上。本文对GDM的影响、诊断及治疗进行简单概述。



有什么影响？



大多GDM患者的糖代谢异常于产后可以恢复，但将来患2型糖尿病的几率增加。



同时，GDM会不同程度增加母胎相关疾病的发生风险，如自发性流产、胎儿畸形、子痫前期、新生儿脑病、巨大儿、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症等，还会增加新生儿远期肥胖及2型糖尿病的发生风险。



如何诊断？



推荐所有孕妇在妊娠期24-28周首次就诊时行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。



我国GDM诊断标准：空腹及服糖后1小时、2小时的血糖值分5.1mmol/L、10mmol/L、8.5mmol/L，任何一点血糖达到或超过上述标准即诊断为 GDM。



如何治疗？



1. 血糖控制



对于 GDM 患者，首选通过改变生活方式和增加运动量控制血糖。



血糖控制目标：



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如果血糖控制仍欠佳则需要药物治疗。



2. 药物如何选择？



胰岛素是GDM的首选用药，因胰岛素不会穿过胎盘，并且基于近100年妊娠使用经验，大多数专家认为，胰岛素对胎儿和新生儿是安全的。美国ACOG推荐GDM可用的胰岛素及其类似物有常规胰岛素、鱼精蛋白锌胰岛素、门冬胰岛素、甘精胰岛素、赖脯胰岛素和地特胰岛素，各类胰岛素的特点见下表：



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口服降糖药（如二甲双胍、格列本脲）在妊娠期应用缺乏充足的安全证据，目前仅作为权衡利弊下的次选方案。



3.胰岛素的治疗方案                        



（1）胰岛素联合治疗：目前应用最普遍且最符合生理要求的胰岛素治疗方案是基础胰岛素+餐前胰岛素干预，即三餐前注射超短效胰岛素或短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。



（2）基础胰岛素治疗：空腹血糖高的孕妇，选择中效胰岛素睡前皮下注射；睡前注射中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控制不佳者，可选择早餐前和睡前2次注射，或者睡前注射长效胰岛素。



（3）餐前胰岛素干预：餐后血糖升高的孕妇在进餐前30分钟注射超短效胰岛素或短效人胰岛素。



4. 胰岛素剂量如何调整？



由于GDM患者病情个体化差异较大，因而使用胰岛素没有一个固定的剂量，一般从小剂量开始，每天0.3-0.8U/kg，分次注射，后续使用剂量可根据患者各时间点血糖值的情况进行调整，如只有某个特定时间点血糖值异常，可具体调整胰岛素使用方案。



妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠早期因早孕反应进食量减少，需根据血糖检测情况及时减少胰岛素用量；妊娠中、后期对胰岛素需要量不同程度的增加，妊娠32-36周胰岛素需求量达高峰，妊娠36周后稍微下降，应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量。



每次剂量调整后观察两三天，根据血糖监测情况判断疗效，每次以增减2-4U或不超过每天用量的20%为宜，直至达到血糖控制目标。



如何密切监测血糖：最理想为监测7次/天，即三餐前半小时及三餐后2小时及夜间10时或午夜0时，但不易被孕妇接受，可采用晨空腹、餐后2h、晚餐前半小时、夜间10点时段监测；待血糖控制稳定后改为每周 2 次。



5. 胰岛素使用的注意事项



（1）应保持患者的情绪稳定、睡眠稳定、饮食稳定，因为上述情况都会导致血糖的波动，若此时调整胰岛素的用量容易出现不良反应。



（2）需注意低血糖问题：中效胰岛素起效较慢，维持时间长，但睡前注射不足以覆盖全天，且有明显峰值，易发生低血糖，可在日常生活中随身携带一些糖果或巧克力，以备有低血糖预兆时使用。



（3）清晨或空腹高血糖的处理：夜间胰岛素作用不足、黎明现象Somogyi 现象（黎明前曾有极轻微的低血糖现象）均可导致高血糖的发生，前2种情况必须在睡前增加中效胰岛素用量，而出现Somogyi现象时应减少睡前中效胰岛素的用量或增加夜间点心热量。



6. 何时终止妊娠？



GDM患者通应根据血糖控制情况及其他合并症因素共同决定是否在38~40周选择提前终止妊娠。



提前终止妊娠指征：



➤血糖控制不佳

➤伴血管病变

➤合并重度妊娠高血压疾病

➤严重感染

➤胎儿生长受限

➤胎儿窘迫



7. 产后建议



产后应继续监测产妇血糖水平，在产后4~12周应进行相关检查，并建议每1~3年进行一次糖尿病筛查，及时发现血糖异常，从而尽早实施干预。



总结



妊娠期糖尿病患者一旦确诊建议接受多学科联合诊疗，以减轻糖尿病症状，降低不良反应并发症的发生风险和改善妊娠结局，如果确实需通过药物降低血糖水平时，胰岛素因其在孕期使用的安全性应作为首选药物，产后应继续监测产妇血糖水平，尽早实施诊断和干预。