杨文英教授：中国2型糖尿病流行现况

2020年7月30日，“第二十三次全军内分泌代谢病学术大会暨全军内分泌代谢病学术线上会议”火热召开，在本届“全军会”上，来自北京中日友好医院的杨文英教授以“中国2型糖尿病流行现况”为题发表了精彩演讲。



杨文英教授的演讲分为三个部分，分别为：中国2型糖尿病患病现况（2007-2017）、中国人群的血糖控制目标和中国流调数据的意义和启示。



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中国2型糖尿病患病现况（2007-2017）



1.中国2型糖尿病患病现况



杨文英教授首先对2007-2017年中国2型糖尿病患病现况进行了详细的阐述。



2007-2008年,在中华医学会糖尿病学分会（CDS）组织下,全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。由于经济条件落后、人民生活水平不高等因素，2002年之前的流调显示中国糖尿病患病率均未超过5%，但2008年的流行病学调查显示，在20岁以上的成人中，糖尿病患病率高达9.7%，糖尿病前期的患病率高达15.5%（图1）。按照2006年人口标化率计算，中国糖尿病患者人数已高达9240万，处于糖尿病前期的人数将近1.5亿，引起了国内和世界的关注。该项流行病学调查因而成为了第一篇在NEJM发表的中国糖尿病领域研究。我国糖尿病患者数在2011年IDF版图中超过印度，位居全球第一。



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图1 糖尿病前期及糖尿病患病率

  

自2007年以来，我国先后共进行了4次全国糖尿病流行病学调查。4次调查均采用多阶段/分层/整群抽样方法，并采用了两种诊断标准，一种是1999WHO诊断标准，另一种是美国糖尿病诊断标准。以1999WHO诊断标准来看，从2007年到2017年，我国糖尿病前期以及糖尿病的患病率是稳步上升的。



美国多次调查结果显示，糖尿病未诊断率均低于30%。而多次调查结果显示，我国糖尿病未诊断率较高，均在55%以上（图2），提示我国居民需要加强糖尿病的预防和筛查。此外，我国糖尿病的治疗率和控制率均不理想。多次调查结果显示，我国糖尿病治疗率和控制率均未超过50%；当以HbA1c＜7%为治疗目标时，2017年糖尿病治疗率和控制率分别为49.0%和49.4%。



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图2 中国、美国糖尿病的诊断率和未诊断率



2.糖尿病患病的重要危险因素



4次全国性调查结果进一步证明了年龄、肥胖/超重、高血压/高血脂、家族史是糖尿病患病的重要危险因素：



➤年龄：无论男性还是女性，糖尿病患病率均随着年龄增加而增加，且中年阶段有进一步增加趋势。因此，中老年人群一定要关注自身高血糖状态。



➤肥胖/超重：2007年至2017年，我国居民的平均BMI和腰围均呈增加趋势；相比于正常人群，超重/肥胖/腹型肥胖的人群糖尿病发病风险更高。



➤高血压/高血脂：高血压、高血脂显著增加糖尿病患病风险。血脂血压和高血糖之间是相互影响的，因此在糖尿病防控过程中应当关注这些人群血脂血压的变化。



➤家族史：糖尿病是遗传因素非常强的疾病，糖尿病家族史显著增加糖尿病和糖尿病前期患病风险。



3.我国糖尿病患病率在不同地区的差异如何？



4次全国性调查数据显示，城市地区糖尿病和糖尿病前期患病率与农村地区的差距在缩小，提示农村地区的糖尿病和糖尿病前期患病率有所增加。众所周知，农村地区糖尿病知识的普及以及糖尿病的预防与城市地区相比要弱一些，因此应当加强农村地区糖尿病的防治工作。此外，4次全国性调查分析发现，我国各省市糖尿病患病率并没有明显差异，仅北部和中部省市的糖尿病前期患病率更高。



中国人群的血糖控制目标



在流行病学的研究中，定义和技术的标准化至关重要。目前几乎所有糖尿病的诊断切点证据都来自非亚裔非华人人群；糖尿病诊断切点是否具有跨种族跨人群的普适性、还是类似肥胖/超重标准一样各有特点，是个极其严肃的学术问题。此外，指南指出大多数2型糖尿病患者的HbA1c控制目标为7%，但是与之相对应的点血糖控制目标尚不明确。因此，我们应当探索中国人群自己的血糖控制标准和切点。



BEYOND III/FPG GOAL研究是首个在中国T2DM患者中比较三种不同空腹血糖目标值对HbA1c达标率影响的研究。该研究由杨文英教授牵头，全国44个研究中心参与，共纳入947例患者，以1:3:3比例随机分为3组，组1的FPG目标值为3.9-5.6mmol/L，组2的FPG目标值为3.9-6.1mmol/L，组3的FPG目标值为3.9-7.0mmol/L。



研究发现，大多数中国T2DM患者的最佳FPG目标范围是3.9-6.1mmol/L（图3），并且该目标在提高HbA1c达标率的同时，可最小化低血糖发生风险。该研究结果也获得了国内外的认可，2020年ADA指南首次引用BEYOND III研究作为“低血糖分类建议”的新证据。



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图3 BEYOND III/FPG GOAL研究：24周时实现HbA1c＜7%的患者比例



此外，在2008年的流行病学调查中可以看到中国餐后高血糖问题比较突出，调查显示新诊断的糖尿病患者以单纯糖负荷后高血糖为主，糖尿病前期人群也以单纯糖负荷后高血糖为主。有研究表明，中国糖尿病患者FPG达标后HbA1c达标率仍不足50%；国内一项荟萃分析发现，相比于西方人群，亚洲糖尿病患者血糖波动更大，主要是由于PPG更高。4C研究表明，与空腹血糖、HbA1c相比，餐后高血糖预测糖尿病、心血管事件、恶性肿瘤和死亡风险的价值更高。因此，临床工作中应当更加关注餐后高血糖的管理，只有FPG和PPG均达标后，血糖才能实现全面达标。



中国流调数据的意义和启示



流行病学研究为制定糖尿病和代谢综合征的防治策略奠定了基础，包括对疾病谱的认识、病程描述、人群诊断、疾病临床特点以及疾病的易感因素和保护因素等等。例如，针对中国人群的糖尿病流行病学调查，为符合中国人群特点的指南/共识增补了详实的数据。



糖尿病疾病负担愈发沉重。从1990年到2017年，中国糖尿病死亡占比由第19位跃升至第8位，年龄标化死亡率增加6.1%。糖尿病还会引起各种并发症，严重危害健康，影响生活质量。因此，糖尿病及其并发症的预防已成为社会可持续发展的工作重点，也是我们肩负的时代使命。近年来糖尿病流行病学数据报告不仅增加了政府的关注度，也增强了医务人员努力防治糖尿病的决心。



那么付出的努力会有回报吗？他山之石，可以攻玉。美国在持续20年增长之后，出现了新发糖尿病的下降，主要归功于糖尿病预防以及并发症防治策略的制定。受益于预防策略，近年来高收入国家整体糖尿病发病率也呈下降趋势，尽管这些国家居民的生活水平和肥胖比例高于中国人群。



因此，相信坚持糖尿病及其并发症的防治策略，我国糖尿病患病率也会迎来转折。而目前我国政府也正在积极开展或者准备开展以下工作：①国家/地方政府层面的全人群干预策略；②高危人群的干预策略；③流行病学随访队列建立的人群筛查策略；④对筛查、干预手段的评价。



小结



杨文英教授总结道，我国糖尿病患病率逐年上升，并且筛查率、治疗率和控制率均不太理想，糖尿病的防治是一项艰巨的任务，任重而道远。希望在未来10-20年，通过糖尿病的一级预防和二级预防能实现糖尿病及其并发症发病率的下降。