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[工作交流] 最新血脂异常共识发布,提出14条管理建议

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梳柳月影 发表于 2022-1-18 09:10:48 | 显示全部楼层 |阅读模式
血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的主要危险因素之一,是一种以致动脉粥样硬化(甘油三酯[TG]、低密度脂蛋白胆固醇[LDL-C])和保护性脂质(高密度脂蛋白胆固醇[HDL-C])失衡为特征的疾病。有效控制血脂是ASCVD一级和二级预防的重要措施。



由于饮食变化和体力活动减少,亚太地区血脂异常的患病率一直在上升。尽管血脂异常的治疗取得了实质性的进展,但是受到公众意识、依从性以及医疗成本等因素的显著,亚太地区血脂异常的管理仍不尽如人意。近日,亚太心脏病学会(APSC)制定了关于血脂异常的共识建议,在筛查、早期诊断和治疗等方面提出了14条建议。



血脂异常的评估和药物治疗



推荐1.



慢性冠状动脉综合征(CCS)患者应根据APSC“冠状动脉-血管-疾病”(CVD)系统进行评估,分为高危CCS和极高危CCS,前者有一个危险因素,后者有超过一个危险因素。



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图1 CVD风险评估法

备注:CVD采用二元方法,任何单一因素都提示CCS患者血栓形成风险很高,存在多种因素(不同类别)表明患者血栓形成的风险更高。其中,既往冠脉事件包括、血运重建等。*左主干PCI、分叉PCI、多支血管PCI、3个以上支架。†由CT心脏血管造影记录,功能负荷试验中严重缺血,既往PCI、CABG。‡跛行或既往外周动脉手术,>50%,肠系膜动脉疾病,肾动脉狭窄。§由引起的或短暂性发作(TIA)。



推荐2.



无论风险高低,建议所有的有临床表现的CCS患者接受高强度他汀治疗。



推荐3.



高危CCS患者的LDL-C治疗目标是较基线降低至少50%且至少低于1.8 mmol/l。



推荐4.



极高危CCS患者的LDL-C治疗目标是较基线降低至少50%且至少低于1.4 mmol/l。



推荐5.



对于已经使用最大耐受剂量他汀治疗的高危CCS患者,未达标者可加用依折麦布和/或PCSK9抑制剂。



推荐6.



对于极高危CCS患者,可以考虑启动高强度他汀和依折麦布联合治疗。对于初始治疗4周内未达标的患者,可加用PCSK9抑制剂。



在一级和二级预防人群中,他汀类药物可以降低心血管事件和缺血性卒中风险。建议给予高强度他汀直至最大耐受剂量,以达到与风险水平相对应的治疗目标。高强度他汀定义为平均降低LDL-C≥50%的他汀剂量。在一级预防中,医生应考虑患者基线风险、潜在的绝对风险降低程度、患者偏好以及潜在危害(包括不良反应等)来制定降脂方案。



对于高危人群,应积极干预。极高危患者早期启动联合治疗可以缩短达到LDL-C目标的时间。



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图2 高危CCS患者的血脂异常治疗流程



家族性高胆固醇血症



推荐7.



以下情况应考虑家族性高胆固醇血症(FH):



•LDL-C水平严重升高,成人超过4.9 mmol/l,儿童(19岁以下)超过3.9 mmol/l;

•在坚持使用高强度他汀的情况下,LDL-C超过2.6 mmol/l;

•早发ASCVD:男性低于55岁,女性低于60岁;

•LDL-C升高(成人>4.1 mmol/l),一级亲属有早发心血管疾病;

•一级亲属有家族性高胆固醇血症、腱黄色瘤或角膜弓。



推荐8.



临床标准可用于识别和诊断疑似家族性高胆固醇血症。不同国家/地区可选择不同的标准。



推荐9.



通过基因检测确诊家族性高胆固醇血症不是开始治疗的必要条件,但可以讨论用于确诊和级联筛查识别FH家族成员。



推荐10.



一旦诊断出先证病例,建议进行家庭级联筛查。



推荐11.



家族性高胆固醇血症合并ASCVD或有其他心血管危险因素的患者属于极高危。其他家族性高胆固醇血症患者属于高危。应根据风险状况进行降脂治疗。



家族性高胆固醇血症是单基因血脂疾病,与ASCVD密切相关。荟萃分析得出的FH患病率为0.40%,即每250人中有1人患病。然而只有一小部分患者得到诊断和治疗。一项哥本哈根研究表明,明确/可能的FH人群中,冠心病患病率为33%,但只有48%接受了他汀治疗。



目前国际上使用最广泛的诊断标准有三个,分别是美国MEDPED标准、英国Simon Broome Registry Group标准以及荷兰血脂诊所网络(DLCN)标准。在亚洲,日本、韩国和中国也已经制定了针对本国人群的诊断标准。其中,中国和日本指南中的临界值为>4.7 mmol/l。



家族性高胆固醇血症血药高强度他汀类药物治疗,加用依折麦布安全且耐受性良好。



脂蛋白(a)



推荐12.



在可行的情况下,每个成年人一生中应至少检测一次脂蛋白(a),尤其是那些有早发ASCVD家族史的人。遗传性脂蛋白(a)水平升高(>430 nmol/l或>180 mg/dl)的人终生患ASCVD的风险与杂合子家族性高胆固醇血症患者相当。



推荐13.



对于有早发心血管疾病家族史者,应考虑检测脂蛋白(a)。



推荐14.



脂蛋白(a)是一种风险增强因子,处于高危和极高危者之间者可考虑测量。



在脂蛋白(a)水平升高、风险增加的患者中,可考虑开始或强化他汀类药物治疗。目前对脂蛋白(a)升高者的管理策略包括级联筛查和积极预防控制可改变的危险因素,强调更积极地降低LDL-C作为初始治疗。PCSK9抑制剂可以降低脂蛋白(a)水平达30%,但其获益主要来自降低LDL-C。一些大型试验正在评估通过新型药物降低脂蛋白(a)能否降低主要心血管事件的风险。
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