公立医院改革如是看

试点公立医院改革一直是新医改的核心内容之一。新医改推行一年多，公立医院改革试点城市也公布半年多，但进展缓慢，有的地方还未正式启动。

　　自新医改实施以来，出现的所有问题几乎都和医疗机构有关，可见医疗机构这块“最难啃的骨头”着实让人伤透脑筋。从今年2月份公布的《关于公立医院改革试点的指导意见》，到试点城市的公布和准备，其间的争议和疑惑，如公立医院管理体制模式的不同；地方财力的支撑程度不同；政府和群众热，医院医务人员冷的“两头热、中间冷”现象；公立医院公益性如何量化评价，以及药事服务费收取无政策明确而困境等，都让业界无比期待相关配套措施的尽快出台。

　　首先，公立医院改革应科学界定公立医院的职能。

　　大中型公立医院发展的方向在于专科特色、临床医护能力、创新药物临床使用研究、前沿诊治领域的科研实践，以及承担起将成熟的临床护理管理和针对能力向基层医疗机构输出责任；基层公立医疗机构则提供基础医疗服务。

　　2009年统计数据显示，全国注册医疗机构90.7万个，其中，医院20,291个，社区卫生服务中心（站）2.7万个，乡镇卫生院3.8万个，不包括诊所或卫生室等小型医疗机构。基层公立医疗机构的数量占我国目前整体公立医疗机构的80%左右，且市场份额估计不到大中型公立医院规模的20%，而医疗卫生费用更是只有大中型医院的10%左右。这是一个矛盾的地方。基层医疗重要但是市场份额和医疗费用均较少，这就是我国医疗领域多年积累的垢疾，国家财政补贴重点也给予此，因而财政补贴和体现公益性的主体都应是基层公立医疗机构。笔者以为，这是有效推动前期各种政策如基药制度、收取药事服务费等能够在基层顺利开展的落脚点，鉴于此，公立医院改革配套政策中应尽快明确公立医院对应的补偿办法。

　　其次，公立医院改革应注重“当局者”医务人员的参与。

　　从公立医院改革试点推进缓慢可以看出，医院改革是被动的。尽管上层多次表示，医务人员不是消极地被医改，而是医改的主力军，要积极投身医改，无医务人员的积极性，医改不可能成功。《指导意见》中也强调“合理确定医务人员待遇水平，完善人员绩效考核制度，实行岗位绩效工资制度，体现医务人员的工作特点，充分调动医务人员的积极性。探索实行并规范注册医师多地点执业的方式，引导医务人员合理流动。”公立医院改革相配套政策应包括如何调动广大医务人员的积极性，处理各方利益，让局内人看到政府对公立医院改革的决心和信心，从而积极乐观地参与到医改中来。

　　再次，应对新医改《指导意见》中提出的一些模糊的标准指标提出具体化要求。如公立医院公益性的量化指标、对政府办医总量控制标准以及公立医院单体建设规模、人力资源的控制标准、绩效考核目标、卫生投入标准等。

　　伴随改革试点的谨慎稳步地推进，接踵而至的各种问题会和前期工作开展中的疑难问题叠加。在这种情况下，需要紧紧把握“公立医院是实现医疗服务公益性的重要载体”这一核心宗旨，推进体制机制创新，调动医务人员的积极性，提高公立医院运行效率，满足人民群众基本医疗服务需求，才能切实缓解并逐步解决“看病贵、看病难”。

　　总之，公立医院改革应将发展高层次医疗技术与支持基层医疗卫生相结合，时刻围绕基层公立医疗机构是政府财政“补偿和公益性体现”这一重要载体。与此同时，必须有医务人员参与的公立医院改革，才是成功的医改。