存在争执的建议：新的ACC/AHA风险评估指南及SHAPE II同一天发布

主要的心脏病专业学会强调传统风险因素在非健康人群心血管风险评估中的作用，而异军突起的SHAPE组织继续推动更广泛地应用冠脉钙化评分（CACS）CT筛查及超声检查颈动脉内膜中层厚度（CIMT）。



在美国心脏病协会（AHA）2010科学年会上，美国心脏病学院基金会（ACCF）/美国心脏病协会（AHA）临床指南任务组与六个专业协会合作，发布了“2010评估无症状成年人的心血管风险指南”。同时，预防与根除心脏病发作学会（SHAPE）（一个由心脏学家和研究者组成的独立专科学会），发布了即将问世的SHAPE II指南。



SHAPE II任务组的两名成员也是ACCF/AHA编写组成员：Matthew Budoff医生和Leslee Shaw医生。



这两个指南都反映出几项新研究证实了CACS和CIMT预测价值，包括社区动脉粥样硬化风险研究（ARIC）、国立卫生院资助的多种族动脉粥样硬化研究（MESA）和Heinz Nixdorf回顾研究。ACC/AHA专家淡化了影像检查对筛查无症状患者的相对重要性，但是，SHAPE研究强调了它们的潜在价值。



“证据证明多年来我们一直提倡的基本风险评估方法对于预测风险非常有力”ACCF/AHA写作组主席Philip Greenland医生说，“若有新检测方法争得关注，我们要问‘它们有哪些新意？’”



刚刚卸任的ACC前主席Alfred A Bove医生告诉heartwire，他支持ACCF/AHA指南编写组强调的“一线临床判断风险的基础标准”，他还指出该声明是及时的，因为ACC是参加长期努力将美国医疗系统由定额理赔系统向根据结果报销费用转变。他说定额理赔系统可能导致过度应用影像检测等手段。



相比之下， “SHAPE II 倡导广泛采用非侵入性影像检查等项目来评估和减少无症状患者的心脏病发作风险，而不是仅依赖如胆固醇测定等指标来测量风险因素。”组织在发布中声明。



明确中等风险



双方的分歧主要在于针对影像学部分的立场，他们认为，对于具有传统风险因素如胆固醇、血压、年龄、性别、糖尿病、吸烟和家族谱的中度危险患者，影像学检查可以明确证实患者的风险。



ACCF/AHA指南认为，CIMT可能对中度危险患者有益，但是必须是“进行检测所使用的设备、技术方法和操作人员训练水平及经验达到获得高质量结果的要求。”



ACCF/AHA写作组总结说，CACS可能适合40岁及以上糖尿病患者，也适合低至中危患者。编写组将两种检测方法归到IIa类、B水平证据，提示检测方法在中度风险患者中应用合理，获益超过风险，但是需要更多研究集中受试者后，编写组才能明确推荐该检测手段是否应该被进行。



SHAPE认同CIMT或者CACS对于45~80岁中度风险患者的作用，还推荐有糖尿病或早发冠心病家族史的35岁或以上男性进行筛查。首个SHAPE指南发表于2006年，推荐用CACS和CIMT筛查所有45~75岁有风险男性和所有55~75岁女性，除非胆固醇<200 mg/dL、血压<120/80 mm Hg、无糖尿病、吸烟、家族史或代谢性症状。SHAPE II将CIMT检测阳性阈值确定为75%或更高，而2006年SHAPE I指南定为50%。

新的SHAPE推荐还扩大了C反应蛋白（CRP）检测的应用，推荐该检测用于所有中度和高度风险患者，如果CRP >3 mg/L患者风险升高。写作组成员Sidney Smith说，CRP检测是ACCF/AHA写作组讨论的“热点”， 但是委员会发现检测往往仅在传统风险因素上增加了一点点预测意义。但是，ACCF/AHA指南声明，C反应蛋白检测可能对于中度风险50岁或以下男性以及60岁或以下女性有用，可以帮助医生确定是否给年龄较大患者用他汀类药物。写作组不推荐CRP检测用于高或低风险个体。



编写组没有发现基因检测、“先进的”血脂检测、钠肽水平检测、冠脉CT成像、MRI探查易损斑块或超声检查给中度风险者带来哪些益处。



两种指南似乎在连续检测方面意见相左，SHAPE II推荐每个三到五年，根据首次检测的风险程度，再次做CACS或者CIMT。但是，ACCF/AHA编写组总结说，“颈部IMT连续筛查对于短时间内的患者具挑战性，因为疾病进展速度相关的测量方法有所变化，因此不推荐临床采用。”对于CACS，写作组发现，“尽管初始数据显示筛查每年钙化进展率为>15%与CHD事件风险发生率增加17倍有关，但是还没有数据显示连续CAC检测会改善结果或者治疗决策的变化。”



ACCF/AHA编写组认为建议每个人开始全球风险评估是合理的，包括血压、胆固醇检测、从20岁开始，然后每隔5年，但是认为起始点是武断的。



ACCF/AHA编写组认为，“关于何时开始成人风险评估的最佳时间的研究文献数据很少。关于初始风险评估中确定处于低或中度风险的人群，确定评估风险频率的信息还是很有限。高危患者很可能开始治疗策略，风险评估很可能成为标准患者随访的一部分。需要进行更多研究来确定无症状患者开始风险评估和再次风险评估的最佳时间。”



其他参与指南制定的学会



ACCF最近公布了心脏计算机扫描适宜度标准，这是由8家学会联合发布的，支持中度风险患者进行心脏钙化检测。而且，动脉粥样硬化影像学及预防（SAIP）和国际动脉粥样硬化学会（IAS）在2010年11月5日《动脉硬化》杂志发布了CIMT适宜度标准。这些标准包括探查中度风险患者的CHD风险，有代谢症状的患者，高龄患者普遍适合，但是SAIP/IAS编写组认为任何连续检查是不必要的，低危患者和高危患者多数CIMT的应用是不恰当的。



Heartwire以往报道的第一个SHAPE指南引起了一些争论，因为它们来自于传统的美国心脏病协会或者美国心脏病学院指南系统，首次在辉瑞资助的美国心脏病杂志增刊中发表，SHAPE II作者说，他们将会在主要同行评议杂志中发布新的推荐。



SHAPE II任务组成员Harvey Hecht说他认为这些研究证明第一个SHAPE指南的作者们是正确的，“当时我们走了弯路，遭到严厉的批评，但是人们呼吁的循证医学在这四年间证实了SHAPE I 的观点是正确的。”



James Min并非SHAPE任务组成员，他认为SHAPE II反映了当前科学状况，“有大量数据支持早期发现冠心病事件危险患者，肯定的是，MESA和Heinz-Nixdorf为证实先前的注册研究证实的事情做出了重大贡献，即，如果你钙化分数高，那么发生冠心病事件的风险会增加10倍。” Min说。Heartwire报道过，因SHAPE，Texas心脏病预防法案要求健康获益计划覆盖早期冠脉疾病的特定筛查。“这只应该是开始，我们需要应用到全美，所以美国人民可以进行危险分曾的评估。” Min说