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诊断学是临床医学中最重要的基础学科，是论述诊断疾病的基本理论和方法的一门课程。诊断学的任务是使学生熟悉或掌握诊断疾病的基础理论、基本知识与基本技能，为学习临床各专业课程奠定基础。它作为基础医学与临床医学之间主要的桥梁，成为学生从书本步入临床实践的第一步。诊断学重点培养作为医生所需的素质、基本技能、临床思维和交流技巧。因此，诊断学也是临床***学的关键学科，对诊断学的掌握程度，直接关系到医学生乃至医务人员的临床综合思维能力和诊断水平。
一、 诊断学的内容
1．病史采集：即问诊，是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的过程。
2．症状和体征：症状：⑴患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。⑵患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变。体征：⑴患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。 ⑵医师或其他人能客观检查到的改变。
3．体格检查：医生用自己的感官或传统的辅助器具对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。
4．实验室检查：通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查。
5．辅助检查：心电图、肺功能、各种内镜检查以及临床上常用的各种诊断操作技术。
二、 诊断学的重要性和作用
1．诊断学是将医学基础课引渡到临床课程的一门桥梁课。
2．诊断学是临床各课程的基础。
三、 学习诊断学的要求
诊断学的学习是贯穿一个医生职业生涯终生的，作为一个具有高尚医德修养，高超医学技艺的医务工作者必须掌握诊断技艺，不断提高诊断水平。学习诊断学的具体要求如下：
1．面向病人，结合实际
诊断学要求是密切接触病人，认真听取病人患病经过和痛苦；仔细检查病人，搜集病人存在的所有病征，尽快和尽可能准确地作出诊断，以便尽早地采取治疗措施以减轻病人痛苦与改善病人的预后。在进行实验室检查和其他器械检查时，也要从病人病情实际出发，选择适当项目，不可用撒网式盲目检查。对检查结果要结合病人实际进行分析，避免误差。
2．在为病人服务中学习，在学习中为病人服务
在询问病史、进行体格检查时，有时不为病人所理解，配合不好，检查难以进行。这就要求医生对病人态度亲切和蔼，体贴病人的疾苦，多为病人着想，并在为病人服务中可进一步了解病情，了解其心理和精神状态，加深对疾病的认识。
3．细心观察，熟练操作技术
细心观察病人是了解病情的第一步，举凡病人的精神状态、面容、表情、声音、姿势等都应仔细观察，甚至病人的大、小便的颜色、性状、气味，都要认真观察和思索，以发现病情的细微变化。体格检查时，操作技能熟练与否，是能否发现体征的关键。临床操作技术必须反复练习，掌握要领，动作规范，才有助于发现比较隐蔽的疾病征候。学习者必须努力使自己的检查技艺达到精确、娴熟，才能作出合理的诊断。
4．全面分析，辩证思维
由于诊断疾病是一个复杂的过程，疾病的临床表现错综复杂，变化多样，搜集到的病史、体征和其他各项检查结果往往很不一致，因此必须全面分析，将繁杂的资料进行归纳，运用辩证思维，撇开假像，抓住本质，才能作出正确诊断。
5．打好基础，贯彻始终
诊断学是跨学科的临床医学，是临床各科的共同基础。必须明确，临床医学为实践性极强的一门科学，不可能一次学习即可立即掌握和应用，需要经过长时间的反复实践和不断训练，即使学完《诊断学》，也只是打下以后学习临床各科的基础。在以后的临床各科中，都贯穿着诊断学的内容，仍然需要认真学习，将诊断学的学习贯彻于临床各科的始终，在临床实践中还要反复学习，反复实践，才能真正领悟和掌握诊断学的精髓。
第二部分 基本概念、基本知识及难点、重点
一、问诊
问诊是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。问诊是最基本的诊法，是每个临床医生必须掌握的基本功。获取病史资料的过程又称病史采集。采集病史是医生诊治患者的第一步，其重要性还在于它是医患沟通、建立良好医患关系的纽带。
（一）问诊的内容
根据临床情况和目的不同，问诊大致可分为全面系统的问诊和重点问诊。前者即对住院病人所要求的全面系统的问诊，后者则主要应用于急诊和门诊。问诊的具体内容包括：一般项目、主诉、现在史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史。
1.一般项目 包括：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通讯地址（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。
2.主诉 主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主诉常可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如“痛、高热2天”， “畏寒、发热、咳嗽、右胸痛3天”， “活动后心慌气短2年，下肢水肿2周余”。
疾病部位、病变性质与自发病至就诊的时间（部位、性质、时间）称为主诉三要素。
3.现病史 现病史是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下程序和内容询问。
（1）起病情况与患病时间 每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。有的疾病起病急骤，如脑栓塞、急性心绞痛和急性胃肠穿孔等；有的疾病则起病缓慢，如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。
疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血、高血压危象常发生于激动或紧张状态时。
患病时间是指起病到就诊或入院的时间。如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序询问整个病史，然后分别记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢水肿3天。
（2）主要症状的特点 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素，了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助。
（3）病因与诱因 尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等），有助于明确诊断与拟定治疗措施。
（4）病情的发展与演变 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。
（5）伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。如腹泻可能为多种病因的共同症状，单凭这一症状还不能诊断某病，如问明伴随的症状则诊断的方向会比较明朗。如腹泻伴呕吐，则可能为饮食不洁或误食毒物引起的胃肠炎；腹泻伴里急后重，结合季节更容易考虑到痢疾。
（6）诊治经过 患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，则应询问已经接受过何种诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考。但不可以盲目地用既往的诊断代替自己的诊断。
（7）病程中的一般情况 现病史的最后应记述患者患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等。
4.既往史 既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。
5.系统回顾 由很长的一系列直接提问组成，用以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。内容包括呼吸系统、 循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌系统及代谢、神经系统、肌肉骨骼系统等全身各系统症状 ，实际应用时，可在每个系统询问2至4个症状，如有阳性结果，再全面深入的询问该系统的症状，如为阴性，一般说可以过渡到下一个系统。根据不同病人，可做适当变通调整。
6.个人史
（1）社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。
（2）职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。
（3）习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。
（4）冶游史 有无不洁性交，有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。
7.婚姻史 婚姻史记述未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。
8.月经史和生育史 月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。记录格式如下：
行经期（天）
初潮年龄────── 末次月经时间或绝经年龄。
月经周期（天）
3～6天
例：14──────2001年6月8日（或50岁）
28～30天
妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、围产期感染及计划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病。
9.家族史 询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。
（二）问诊的方法
1．问诊开始 医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情，应采取主动，一般从礼节性的交谈开始，可先作自我介绍（佩戴胸牌是很好的自我介绍的方式），讲明自己的职责。使用恰当的言语或体语表示愿意为解除患者的病痛和满足他的要求尽自己所能，这样会很快缩短医患之间的距离。
2．一般性提问 常用于问诊之初，可获得某一方面的大量资料，让病人像讲故事一样叙述他的病情。这种提问应该在现病史、过去史、个人史等每一部分开始时使用。如：“您今天来，有哪里不舒服？”待获得一些信息后，再着重询问一些重点问题。
3．患者陈述 尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据。
4．直接提问 用于收集一些特定的有关细节及追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。如“扁桃体切除时你几岁？”“您何时开始腹痛的呢？”，获得的信息更有针对性。
5．直接选择提问 要求病人回答”是”或”不是”，或者对提供的选择作出回答，如“你曾有过严重的头痛吗？”“你的疼痛是锐痛还是钝痛？”为了系统有效地获得准确的资料，询问者应根据具体情况采用不同类型的提问，遵循从一般提问到直接提问的原则。
6．使用过渡语言 即向病人说明将要讨论的新话题及其理由，使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。如过渡到家族史之前可说明有些疾病有遗传倾向或在一个家庭中更容易患病，因此我们需要了解这些情况。
7．核实病人提供的信息 为了收集到尽可能准确的病史，有时医师要引证核实病人提供的信息。如病人用了诊断术语，医生应通过询问当时的症状和检查等以核实资料是否可靠。
8．归纳小结 可以达到以下目的：（1）唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题；（2）让病人知道医生如何理解他的病史；（3）提供机会核实病人所述病情。
9．询问病人的经济情况及精神支持
10．了解病人就诊的确切目的和要求 有时病人被询问病情时一直处于被动的局面，实际上他可能还有其它目的，如咨询某些医学问题、需要长期用药需要与医生建立长期关系等。在某些情况下，咨询和教育病人是治疗成功的关键，甚至本身就是就诊的目标。医生应判断病人最感兴感的、想要知道的及每一次可理解的信息量，从而为他提供适当的信息或指导。
11．问诊结束 应谢谢病人的合作、说明下一步对病人的要求、接下来做什么、下次就诊时间或随访计划等。
（三）问诊的技巧和注意事项
1．仪表、礼节和举止 端庄的仪表、必要的礼节和友善的举止，有助于发展与病人的和谐关系，使病人感到温暖亲切，能获得病人的信任以致谈出原想隐瞒的敏感事情。适当的时候应微笑或赞许地点头示意。
2．注意保护病人隐私 最好不要当着陌生人开始问诊。如果病人要求家属在场，医生可以同意。
3．危重病人采用重点问诊 对危重病人，在扼要的询问及重点体格检查之后，应迅速进行抢救。待病情稳定后，再作详细的补充问诊。
4．适当的打断 只有在患者的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。
5．避免不正确的提问 不正确的提问可能得到错误的信息或遗漏有关的资料，以下各种提问应予避免。（1）诱导性提问或暗示性提问：在措词上已暗示了期望的答案，使病人易于默认或附和医生的诱问，如：“你的胸痛放射至左手，对吗？”“用这种药物后病情好多了吧？”（2）责难性提问：常使病人产生防御心理，如：“你为什么吃那样脏的食物呢？”。（3）连续提问：连续提出一系列问题，可能造成病人对要回答的问题混淆不清，如：“饭后痛得怎么样？和饭前不同吗？是锐痛，还是钝痛？”。
6．提问时要注意系统性和目的性 杂乱无章的重复提问会降低患者对医生的信心和期望。
7．避免使用医学术语 在选择问诊的用语和判断病人的叙述时应注意，不同文化背景的病人对各种医学词汇的理解有较大的差异。与病人交谈，必须用常人易懂的词语代替难懂的医学术语。
8．恰当地评价、赞扬与鼓励 恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言，可促使病人与医生的合作，使病人受到鼓舞而积极提供信息。
二、常见症状
（一）发热
1．发热的概念与机理 发热是指人体温度超过正常生理范围，是人体患病最敏感和可靠的指标之一。正常人体通过体温中枢的调节，使体温保持在相对的恒定状态。正常人体温一般为36～37℃。
2．发热的病因与分类 发热病因很多，临床上一般分为感染性发热和非感染性发热两大类，以前者居多。感染性发热常见于细菌、病毒等病原体的感染；非感染性发热常见于无菌性坏死物质的吸收、抗原抗体反应、内分泌和代谢疾病、皮肤散热减少、体温调节中枢失衡、自主神经功能紊乱等。
3．发热的临床表现与常见热型 发热的临床经过一般分为三个阶段：体温上升期、高热期、体温下降期。发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态成为热型。临床常见热型包括：稽留热、驰张热、间歇热、波状热、回归热、不规则发热。
（二）胸痛
1．胸痛的病因
（1）肺及胸膜病变常见于胸膜疾病，如胸膜炎、脓胸、气胸、血胸或胸膜肿瘤；或累及胸膜的肺部疾病，如肺炎、肺栓塞、晚期肺癌等。急性支气管炎或剧烈咳嗽可引起胸骨后疼痛。
（2）心血管疾病心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉夹层、主动脉瘤、各种原因所致肺动脉高压、肥厚型梗阻性心肌病和心血管神经症等。
（3）胸壁疾病带状疱疹、肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、皮肤感染、肋骨肿瘤、强直性脊柱炎、颈椎病等。
（4）纵隔疾病纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。
（5）其他膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等可引起牵涉性胸痛。
2．胸痛的临床表现
（1）发病年龄 青壮年胸痛应注意胸膜炎、自发性气胸、心肌病、风湿性心脏病，而老年人则应注意心绞痛与心肌梗塞。
（2）胸痛部位 胸壁的炎症性病变，局部可有红、肿、痛、热表现。带状疱疹是成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴神经痛，疱疹不超过体表中线。非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，呈单个或多个隆起，有疼痛但局部皮肤无红肿表现。食管及纵隔病变的胸痛多在胸骨后。心绞痛及心肌梗塞的疼痛多在心前区及胸骨后或剑突下。自发性气胸、胸膜炎及肺梗死的胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近。
（3）胸痛性质 带状疱疹呈刀割样痛或灼痛。食管炎则为烧灼痛。心绞痛呈绞窄性痛并有窒息感，心肌梗塞则痛更剧烈而持久，并向左肩和左臂内侧放射。干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛。肺癌常有胸部闷痛。肺梗死则表现突然的剧烈刺痛、绞痛，并伴有呼吸困难与紫绀。
（4）影响胸痛因素 劳累、过强体力活动、精神紧张、可诱发心绞痛发作， 含服硝酸甘油片，可使绞痛缓解而心肌梗塞则无效。 胸膜炎及心包炎的胸痛则可因用力呼吸及咳嗽而加剧。反流性食管炎胸骨后烧灼痛，服用抗酸剂和促动力药物（如吗丁啉等）后可减轻或消失。
3．胸痛的伴随症状
（1）胸痛伴吞咽困难者提示食管疾病（如反流性食管炎）。（2）伴有咳嗽或咯血者提示为肺部疾病，可能为肺炎、肺结核或肺癌。（3）伴呼吸困难者提示肺部较大面积病变，如大叶性肺炎或自发性气胸、渗出性胸膜炎，以及过度换气综合征。
（三）水肿
1．水肿的概念与发生机理 人体血管外组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另外，组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，二者经常保持动态平衡，因而组织间隙无过多液体积聚。保持这种平衡的主要因素有：
（1）毛细血管内静水压；
（2）血浆胶体渗透压；
（3）组织间隙机械压力（组织压）；
（4）组织液的胶体渗透压。
当维持体液平衡的因素发生障碍时，则可产生水肿。产生水肿的主要因素为：
（1）钠与水的潴留，如继发性醛固酮增多症等；
（2）毛细血管滤过压升高，如右心衰竭等；
（3）毛细血管通透性增高，如急性肾炎等；
（4）血浆胶体渗透压降低，通常继发于血清白蛋白减少，如慢性肾炎、肾病综合征等；
（5）淋巴液或静脉回流受阻，如丝虫病或血栓性静脉炎等。
2．水肿的病因分类。水肿可分为全身性与局部性。当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时称全身性水肿（常为压陷性）；液体积聚在局部组织间隙时称局部性水肿。常见的全身性水肿有：心原性水肿、肾原性水肿、肝原性水肿、营养不良性水肿、其他导致的水肿。
3．心原性水肿与肾原性水肿的鉴别要点 ，见下表。
心原性水肿与肾原性水肿的鉴别要点
鉴别点 肾原性水肿 心原性水肿
开始部位 从眼睑、颜面开始而延及全身 从足部开始，向上延及全身
发展快慢 发展常迅速 发展较缓慢
水肿性质 软而移动性大 比较坚实，移动性较小
伴随病征 伴有其他肾脏病病征：如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等 伴有心功能不全病征：如心脏增大、心脏杂音、肝肿大、静脉压升高等
4．水肿的伴随症状、体征及其临床意义 在临床上结合病史和伴随症状、体征可以分析产生水肿的原因：
（1）水肿每天出现于身体下垂部，伴颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高，见于心原性水肿。
（2）水肿首先出现眼睑与颜面部，伴有高血压、尿改变，见于肾原性水肿。
（3）水肿首先出现于踝部，逐渐向上蔓延（头、面部常见水肿），且常有腹水，伴门脉高压症和肝功能减退的表现见于肝原性水肿。
（4）水肿伴有营养不良的表现，见于营养不良性水肿。
（5）水肿出现于某些药物治疗过程中，停药后不久水肿可消失，为药物所致的水肿，如肾上腺皮质激素、胰岛素等。
（6）水肿出现于妊娠24周以后的初产妇，伴有蛋白尿、高血压与眼底改变，见于妊娠中毒症。
（7）水肿伴有关节肌肉疼痛、皮疹等，见于系统性红斑狼疮等风湿病。
（四）咳嗽与咯痰、咯血
1．咳嗽与咯痰的病因
引发咳嗽与咯痰的常见疾病包括：
（1）感染性呼吸系统疾病，如急性上呼吸道感染、急性气管支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎。
（2）非感染性呼吸系统疾病，如支气管哮喘、COPD、感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征、嗜酸性粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽、支气管肺癌；肺血管疾病（如肺栓塞等）、间质性肺病；气胸、胸膜肿瘤。
（3）其他疾病，如肺水肿（心力衰竭、肾衰竭）、结缔组织病、胃食管反流等；药物所致咳嗽（ACEI类、β受体阻滞剂）；心因性咳嗽（焦虑等）。
2．咳嗽及咯痰的临床特点
（1）咳嗽的性质：可分为干性咳嗽（常见于急性咽喉炎、喉癌、支气管异物等）和湿性咳嗽（常见于慢支、支气管扩张、肺炎等）。
（2）咳嗽的时间和规律：可分为突发性 咳嗽，发作性咳嗽、长期慢性咳嗽、夜间咳嗽。
（3）咳嗽的音色：可有咳嗽声音嘶哑、鸡鸣样咳嗽、金属音咳嗽、咳嗽声音低弱无力。
（4）痰的性质和痰量：痰的性质可分为粘液性、浆液性、脓性和血性。健康人很少有痰，痰量增多常见于支气管扩张、肺脓肿、和支气管胸膜瘘。
3．咯血的病因。引发咯血的常见疾病包括
（1）呼吸系统疾病，如支气管疾病（支气管扩张、支气管肺癌、慢性支气管炎）、肺部病变（肺结核、肺炎、肺脓肿、肺栓塞等）。
（2）心血管疾病，如风心病二尖瓣狭窄、左心衰竭。
（3）血液系统疾病，如血小板减少性紫癜、急性白血病、出凝血功能障碍性疾病等。
（4）其他风湿性疾病，如系统性红斑狼疮、白塞病等，某些急性传染病如钩端螺旋体病、流行性出血热等。
4．咯血与呕血的鉴别要点
（1）病史：呕血患者多有胃、十二指肠溃疡，肿瘤或肝硬变等病史；而咯血患者一般有结核，支气管扩张或心肺疾病等。
（2）出血方式：呕血多随呕吐引起，咯血一般是咳嗽后吐出。
（3）血液颜色：呕血的颜色呈紫红或咖啡色，无泡沫，咯血的则为鲜红，有泡沫。
（4）内容物：呕血的食物残渣及胃液，咯血的混有痰液。
（5）出血前症状：呕血前常先发生上腹疼痛，饱胀不适；咯血前常有喉痒、咳嗽、胸闷。
（6）血液反应：呕血的血液呈酸性；咯血的血液呈弱碱性。
（7）大便检查：呕血患者常拉柏油（黑色）样便，大便隐血试验阳性；咯血患者大便隐血试验常阴性，除非吞下血液外，一般粪便正常。
（五）呼吸困难
1．呼吸困难的概念、病因。呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状,是患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉；而客观上表现为呼吸频率、深度、和节律的改变。引起呼吸困难的病因很多，主要为呼吸系统和心血管系统疾病，还可见于中毒、神经精神疾病和部分血液病。
2． 呼吸困难的临床分类
（1）肺原性呼吸困难：可分为吸气性、呼气性及混合性呼吸困难。
（2）心原性呼吸困难：可分为左心功能不全与右心功能不全所致的呼吸困难。
（3）中毒性呼吸困难。
（4）血原性呼吸困难：严重贫血与血红蛋白异常所致的呼吸困难。
（5）神经精神因素所致的呼吸困难。
（六）恶心与呕吐
1．恶心与呕吐的发生机理、病因与分类
恶心、呕吐是临床常见的症状。恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏，恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。二者均为复杂的反射动作，可由多种原因引起。
常见病因如下：咽部受到刺激；胃、十二指肠疾病；肠道疾病；肝胆胰疾病；中枢神经系统疾病；其他药物、中毒、神经症、妊娠剧吐、前庭障碍性呕吐等。
按发生机制可分为：反射性呕吐、中枢性呕吐、前庭障碍性呕吐。
2．恶心与呕吐的临床特点及对鉴别诊断的价值
（1）呕吐的时间 育龄妇女晨起呕吐常见于早期妊娠，也可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。
（2）呕吐与进食的关系 进食过程中或餐后即刻呕吐可能为幽门管溃疡或精神性呕吐；延迟性呕吐常见于胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久或数餐后呕吐常见于幽门梗阻；餐后近期呕吐，特别是集体发病者常见于食物中毒。
（3）呕吐的性质 喷射性呕吐常见于颅内高压性疾病，长期反复发作的进食后立刻呕吐，恶心轻，吐后又可进食可见于神经官能性呕吐。
（4）呕吐物的性状 带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁说明梗阻平面在十二指肠乳头以上；含大量酸性液体多提示胃泌素瘤或者十二指肠溃疡，上消化道出血常呈咖啡色样呕吐物。
（七）呕血
呕血是指血液经口腔呕出，是急性上消化道出血的常见形式之一。上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）是呕血的常见原因，全身性疾病也可导致呕血。
1．常见出血病因及部位
（1）上消化道疾病
①食管疾病：食管憩室炎、食管贲门黏膜撕裂、反流性食管炎、食管异物、食管癌等。
②胃及十二指肠疾病：消化性溃疡最常见，其次为服用非甾体类抗炎药和应激所引起的急性胃黏膜病变。胃癌、胃黏膜脱垂症、血管异常如恒径动脉破裂等亦可引起呕血。
③门脉高压可引起食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血。
（2）上消化道邻近器官或组织疾病如肝癌、肝动脉瘤或肝脓肿破裂出血，胆囊或胆道结石、胆囊癌、胆道蛔虫、胆管癌及壶腹癌均可引起出血。胰腺癌破裂出血、急慢性胰腺炎合并脓肿破溃。大量血液流入十二指肠，造成呕血。腹主动脉瘤破裂进入十二指肠、胸主动脉瘤破裂进入食管等。
（3）全身性疾病
①感染性疾病：暴发型肝炎、流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、败血症等。
②血液疾病：血友病、白血病、遗传性毛细血管扩张症、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍（如应用抗凝药过量）等。
③结缔组织病：结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮，皮肌炎累及上消化道。
④其他：呼吸功能衰竭、尿毒症、肺源性心脏病等。
呕血的病因很多，常见病因依次为消化性溃疡，食管或胃底静脉曲张破裂，急性胃黏膜病变，上消化道肿瘤。当病因未明时，也应考虑一些少见疾病，如血友病、血管畸形、原发性血小板减少性紫癜等。
2.伴随症状、体征及临床意义
（1）上腹痛中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌。中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定的周期性与节律性，多为消化性溃疡。
（2）皮肤黏膜出血常与凝血功能障碍的疾病及血液疾病有关。
（3）黄疸黄疸、发热、寒战伴右上腹绞痛者，可能由肝胆疾病引起。黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如钩端螺旋体病及败血症等。
（4）肝脾肿大脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、腹壁静脉怒张或有腹水、肝掌，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压；出现肝大、肝区疼痛、质地坚硬、表现凹凸不平或有结节，甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌。
（5）口渴、头晕、黑矇、冷汗提示血容量不足，早期伴随体位变动（如由卧位变坐、立位时）而发生。伴随肠鸣音亢进、便血或黑便，提示活动性出血。
（6）其他近期大面积烧伤、颅脑手术、有服用非甾体类抗炎药物史、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。剧烈呕吐后出现呕血，应注意食管贲门黏膜撕裂。
3.食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张出血的区别
（1）非食管静脉曲张破裂出血若出血发生于胃、十二指肠，一般呈棕褐色或咖啡渣样，量大时可呈暗红色。可伴有胃、十二指肠相应疾病的表现。若出血发生于食管贲门，呕血颜色可鲜红，但一般量较小，无肝功损害和门脉高压的相应表现。
（2）食管静脉曲张破裂出血一般出血急，出血量大，多为鲜红色，常有诱因，如进食粗糙或质硬的食物，偶因腹压增高所致。常有慢性肝脏病史或门脉高压病史。查体可见蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹壁静脉曲张、腹水、黄疸等体征。
4.出血量与活动性判断
（1）出血量的判断 成人每日消化道出血如＞5～10ml粪便隐血试验出现阳性，每日出血量50～100ml则出现黑粪。胃内血量在250～300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，可由组织液及脾脏贮血所补充，一般不引起全身症状。出血量超过400～500ml，可出现头昏、心慌、乏力等全身症状。短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭。
（2）出血活动性的判断 上消化道大出血经适当治疗，可于短时间内停止出血。由于肠道积血需经数日（一般约3日）才能排尽，故不能以黑便作为继续出血的指标。临床上出现以下情况应考虑再出血或继续出血：①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；②血红蛋白浓度、血细胞比容与红细胞计数继续下降，网织红细胞计数持续增高；③周围循环衰竭经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮再次或持续增高。
（八）便血
便血是指血液由肛门排出的消化道出血。便血颜色可呈黑色、鲜红、暗红，少量出血时可无粪便颜色改变，需经隐血试验才能确定，称为隐血（occult blood）。
1.原因
便血多源于下消化道疾病，但有时上消化道疾病出血量大或出血速度快时，也可表现为便血。
（1）下消化道疾病
①小肠疾病：肠结核、急性出血性坏死性肠炎、肠伤寒、钩虫病、小肠肿瘤、小肠血管瘤、Crohn病、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。
②肠道血管畸形：分为先天性血管畸形，遗传性毛细血管扩张症，血管退行性变三型。
③直肠肛管疾病：直肠肛管损伤、直肠息肉、非特异性直肠炎、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。
④结肠疾病：阿米巴痢疾、急性细菌性痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠息肉、结肠癌、缺血性结肠炎等。
（2）上消化道疾病任何导致呕血的疾病都可出现便血，与出血的量和速度有关。
（3）全身性疾病白血病、遗传性毛细血管扩张症、维生素C及K缺乏症、血小板减少性紫癜、血友病、尿毒症、肝脏疾病、流行性出血热、败血症等。
2.临床表现
便血颜色可因出血量的多少、出血部位不同，以及血液在肠腔内停留时间的长短而不同。上消化道或小肠出血，在肠内停留时间较长，因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，并因为附有黏液而发亮，类似柏油，故又称柏油便。食用猪肝、动物血等也可使粪便呈黑色，应加以注意。服用铁剂、铋剂、炭粉及中药等药物也可使粪便变黑，但一般为灰黑色无光泽，且隐血试验阴性，可供鉴别。下消化道出血，如出血量大则呈鲜红，若停留时间长，则可为暗红色。粪便可全为血液或与粪便混合。血色鲜红不与粪便混合，仅于排便后有鲜血滴出，或喷射出，或黏附于粪便表面者，提示为肛管疾病或肛门出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤引起的出血。急性细菌性痢疾多有黏液脓性鲜血便，急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样血便，并有特殊的腥臭味。阿米巴痢疾的粪便多为暗红色果酱样的脓血便。仔细观察粪便的颜色、性状及气味等对确立诊断及寻找病因有极大帮助。
3.伴随症状及临床意义
（1）里急后重即肛门坠胀感。常觉排便未净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，提示为直肠、肛门疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。
（2）腹痛上腹绞痛，或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血。慢性反复上腹痛，呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于溃疡性结肠炎、细菌性痢疾或阿米巴痢疾。腹痛伴便血还见于肠套叠、急性出血性坏死性肠炎、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。
（3）全身出血倾向伴皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如流行性出血热、重症肝炎、白血病、血友病等。
（4）发热伴发热常见于传染性疾病，如流行性出血热、败血症、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。
（5）腹部肿块伴腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠道恶性淋巴瘤、肠结核、肠套叠及Crohn病等。
（6）皮肤改变皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤与黏膜出现毛细血管扩张，提示可能由遗传性毛细血管扩张症所致。
（九）黄疸
1．黄疸的概念及黄疸的病因分类与发生机理。
黄疸为一种常见的临床表现，是由于血清胆红素浓度升高，致使皮肤、黏膜、巩膜、体液或其他组织被染成黄色。正常人血清胆红素浓度最高为17 1μmol/L（1 0mg/dl），其中结合胆红素3 42μmol/L，非结合胆红素13 68μmol/L。如总胆红素浓度超过34 2μmol/L（2 0mg/dl），临床上可发现黄疸；若总胆红素浓度超出正常范围（17 1~34 2μmol/L），但肉眼难以发现，称为隐性黄疸。
按病因发病学：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、先天性非溶血性黄疸。
2．三种黄疸的临床表现及实验室检查特点。
（1）溶血性黄疸的临床表现：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，急性溶血时可有发热、寒战、 头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿(尿呈酱油色或茶色)，严重者可有急性肾功能衰竭。慢性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大。
（2）肝细胞性黄疸的临床表现：皮肤、粘膜浅黄至深黄色，疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向。
（3）胆汁淤积性的黄疸临床表现：皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。
3．三种黄疸的鉴别要点。见下表。
黄疸的鉴别要点
项目 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸
CB 正常 增加 明显增加
CB/TB ＜15％一20％ ＞30％一40％ ＞50％一60％
尿胆红素 — 十 十十
尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失
ALT、AST 正常 明显增高 可增高
ALP 正常 增高 明显增高
r-GT 正常 增高 明显增亨
PT 正常 延长 延长
V1tK反应 无 差 好
胆固醇 正常 轻度增加或降低 明显增加
蛋白 正常 Alb降低Glob升高 正常
（十）腹痛
腹痛多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身系统性疾病也可导致腹痛。腹痛不仅是临床常见的症状，也是病人就诊的重要原因。腹痛的性质和程度，除了与病变情况和刺激程度有关外，还常常受到神经和心理因素的影响。因此，对腹痛病人必须认真了解病史，进行详细全面的体格检查和必要的辅助检查，并且联系病理生理改变，进行综合分析，才能作出正确的诊断。临床上一般按起病缓急、病程长短把腹痛分为急性与慢性腹痛。
1．腹痛的常见原因
（1）急性腹痛常见于
①腹部空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、泌尿系统结石等。
②腹腔脏器急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎等。
③腹膜炎症：多由胃肠穿孔所致，少部分为自发性腹膜炎。
④腹腔脏器破裂或扭转：如肝、脾破裂、异位妊娠破裂、肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转等。
⑤腹壁疾病：如腹壁皮肤带状疱疹、腹壁挫伤及脓肿。
⑥腹腔内血管病变：如夹层腹主动脉瘤、缺血性肠病和门静脉血栓形成。
⑦胸腔疾病：如心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、肺炎、肺梗死、胸膜炎、胸椎结核。
⑧全身性疾病：如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、腹型过敏性紫癜、血卟啉病、铅中毒等。
（2）慢性腹痛常见于
①消化性溃疡。
②消化道运动障碍：如胆道运动功能障碍、功能性消化不良、肠易激综合征等。
③腹腔脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、炎症性肠病、肠结核、结核性腹膜炎等。
④腹腔肿瘤的压迫及浸润：可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关，以恶性肿瘤居多。
⑤腹腔脏器包膜的牵张：如肝淤血、肝脓肿、肝癌等，多由于实质性器官因病变发生肿胀，引起包膜张力增加而致。
⑥腹腔脏器的扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转，十二指肠淤滞等。
⑦中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等。
2．腹痛的发生机制
内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛是腹痛发生的三种基本机制。
（1）内脏性腹痛是腹腔内某一脏器的痛觉信号主要经交感神经传入脊髓，有以下特点：①疼痛部位不明确，接近腹中线；②疼痛感觉模糊，多为不适、钝痛、灼痛；③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。
（2）牵涉痛内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。特点是定位准确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过敏等。
（3）躯体性腹痛腹壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是：①定位准确，可发生在腹部一侧；②腹痛程度剧烈而持续；③可出现局部腹肌强直；④可因咳嗽、体位变化而加重。
临床上很多疾病的腹痛涉及多种发生机制，如急性阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐，此时为内脏性疼痛，持续而剧烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛，疼痛逐渐转移至右下腹麦氏（McBurney）点；当炎症进一步发展累及腹膜壁层，就出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴有肌紧张、压痛、反跳痛。
3.腹痛常见伴随症状
腹痛的伴随症状对确立疾病的性质、严重程度均十分重要。
（1）腹痛伴发热、寒战显示有炎症存在，见于急性胆道感染、腹腔脓肿、肝脓肿，也可见于腹腔外疾病。
（2）腹痛伴休克同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂；无贫血者见于胃肠穿孔、肠扭转、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克，应特别注意。
（3）腹痛伴黄疸可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。
（4）腹痛伴血尿可能为泌尿系疾病（如泌尿系结石）所致。
（5）腹痛伴反酸、呕吐、腹泻提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气提示消化性溃疡或胃炎；伴腹泻提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。
4.腹痛的临床表现及意义
（1）部位通常腹痛部位多为病变所在部位。如胃、十二指肠疾病和急性胰腺炎多在中上腹；急性阑尾炎疼痛在右下腹麦氏（McBurney）点；小肠疾病多在脐部或脐周；胆囊炎、胆石症、肝脓肿等多在右上腹；结肠疾病多在下腹或左下腹。膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛也在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。
（2）性质和程度突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为消化性溃疡穿孔。胆石症或泌尿系结石常为剧烈阵发性绞痛，使病人辗转不安。胆道蛔虫症的典型表现为阵发性剑突下钻顶样疼痛。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。
（3）发作时间餐后痛可能由于胆胰疾病、胃肿瘤或消化不良引起；饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于消化性溃疡；卵泡破裂者发作在月经间期；子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关。
（4）诱发因素胆囊炎或胆石症常有发作前进油腻饮食史；部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关；急性胰腺炎发作前常有酗酒或暴饮暴食史；腹部受暴力引起的剧痛并伴有休克者，可能是肝、脾破裂引起。
（5）与体位的关系某些体位使腹痛加剧或减轻可能成为诊断的线索。如胃黏膜脱垂左侧卧位可使疼痛减轻。胰体癌仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。十二指肠淤滞症膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解。反流性食管炎烧灼痛在躯体前屈时明显，直立位时减轻。
5.腹痛的临床诊断意义
了解以下因素对明确诊断有很大帮助。
（1）腹痛起病情况有无饮食、手术等诱因，急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别，应仔细询问、寻找诊断线索。
（2）腹痛与年龄、性别、职业的关系。幼儿常见原因有先天畸形、肠套叠、蛔虫病等；青壮年以急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡等多见；中老年以胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤、心血管疾病多见；育龄妇女要考虑卵巢囊肿扭转、宫外孕等；有长期铅接触史要考虑铅中毒。
（3）腹痛的性质和程度腹痛的性质与病变性质密切相关。绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻所致；烧灼痛多与化学性刺激有关，如胃酸。剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孔或严重炎症所致；持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致；隐痛或胀痛反映病变轻微，可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致。
（4）腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病部位，对牵涉痛的理解更有助于判断疾病的部位和性质。熟悉神经分布与腹部脏器关系对疾病的定位诊断有利。
（5）腹痛的时间与进食、活动、体位的关系，已如前述。饥饿性疼痛，进食缓解对高酸分泌性胃病，尤其是十二指肠溃疡诊断有帮助。
（6）既往病史询问相关病史对于腹痛的诊断很有帮助。有消化性溃疡病史要考虑溃疡穿孔；有酗酒史要考虑急性胰腺炎、急性胃炎；有心血管意外病史要考虑血管栓塞；育龄妇女有停经史要考虑宫外孕。
（7）腹痛的伴随症状对确立疾病的性质、严重程度均十分重要。
三、体格检查
体格检查是医生运用自己的感官或借助于简便的检查器具（如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等）来了解和评估机体健康状况的一系列最基本的检查方法。通过体格检查提出的临床判断称为检体诊断。病史结合检体诊断和实验室检查的结果，可对大多数疾病作出临床诊断。
（一）体格检查的方法
体格检查的方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。
1. 视诊 视诊是以视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法。观察患者一般状态和许多全身性的体征，局部视诊可了解患者机体各部分的改变如皮肤、粘膜颜色的变化、舌苔的有无，头颈、胸廓、腹部、四肢、肌肉、骨骼和关节外形的异常等。对特殊部位，如鼓膜、眼底、支气管与胃肠粘膜等，则需用某些器械如检耳镜、检眼镜、内镜等协助检查。
2. 触诊 触诊是应用触觉来判断某一器官特征的一种诊法。触诊还可进一步补充视诊未能明确的体征，如体温、湿度、震颤、波动、摩擦感，以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、压痛及移动度等。触诊分为浅部触诊和深部触诊。浅部触诊法适用于体表浅在病变（关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经、阴囊、精索等）的检查和评估。浅部触诊法可触及的深度约为1～2cm。深部触诊法主要用于诊察腹内脏器大小和腹部异常包块等病变。深触诊时，嘱患者平卧，屈膝以松弛腹肌，检查者可用单手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达到深部触诊的目的。深部触诊法触及的深度可达4～5cm，主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。深部触诊法可分为深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法。
3. 叩诊 叩诊是用手指叩击身体某部表面，使之震动而产生音响，经传导至其下的组织器官，然后反射回来，被检查者的触觉和听觉所接收，根据震动和音响的特点可判断被检查部位的脏器有无异常的一种方法。叩诊多用于确定肺尖宽度、肺下缘位置、胸膜病变、胸膜腔中液体多少或气体有无、肺部病变大小与性质、纵隔宽度、心界大小与形状、肝脾的边界、腹水有无与多少，以及子宫、卵巢、膀胱有无胀大等情况。另外用手或叩诊锤直接叩击被检查部位，诊察反射情况和有无疼痛反应也属叩诊。叩诊音可分为清音、过清音、浊音、实音和鼓音。
4. 听诊 听诊是医师根据病人身体各部分发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。听诊除用于心、肺、腹的听诊外，还可以听取身体其他部位的血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、骨折面摩擦音等。
5. 嗅诊 嗅诊是通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。来自病人皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液和血液等的气味，根据疾病的不同，其特点和性质也不一样。
（二）全身状况检查
1.一般状况检查：包括：性别、年龄、生命征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育（包括身高、体重、头围）、体型、营养状态、意识状态、面容、体位、姿势、步态。
（1）体温 正常人体温一般为腋测法36～37℃，测量体温通常有三种方法
①腋测法 将腋窝擦干，检查并清除影响体温测试的各种因素。把体温计汞柱端放在一侧腋窝中央顶部，用上臂将其夹紧，放置10分钟后取出并读数。正常值为36℃～37℃。
②口测法 测量前10分钟内禁饮热、开水或冰水。将消毒过的体温计汞柱端置于舌下，紧闭口唇，用鼻呼吸，以免冷空气进入口腔影响口腔内温度，放置5分钟后取出并读数，正常值为36.3～37.2℃。
③肛测法 病人取侧卧位，将汞柱端涂以润滑剂的肛门体温计，徐徐插入肛门，达体温计长度的一半为止，放置5分钟后取出并读数。正常值为36.5～37.7℃。
（2）脉搏 脉率可因年龄、性别、活动、情绪状态等不同而有所波动，正常成人脉率为60～100次／分，平均72次／分。常以触诊法检查桡动脉搏动情况，应注意其频率、节律、强弱以及呼吸对它的影响等。检查者将一手示、中、环指并拢，并将其指腹平放于桡动脉近手腕处，以适当压力触摸桡动脉搏动，至少30秒，并计算出每分钟搏动次数。
（3）呼吸 正常成人静息状态下，呼吸为12～20次／分。应注意呼吸类型、频率、深度、节律以及有无其他异常等现象。由于呼吸易受主观因素的影响，因此在检查呼吸时切勿对患者有任何暗示。检查方法：医师在检查脉搏结束后，手指仍应放在桡动脉处，但应观察病人胸廓或腹部随呼吸而出现的活动情况，或将手放于病人胸廓上，直接计数，一般情况下应计数1分钟。
（4）测量血压 2005年《中国高血压治疗指南》对于血压水平的分类标准是：正常血压为收缩压＜120 mmHg，舒张压＜80 mmHg；正常血压的高值是收缩压 120～139mmHg，舒张压 80～89mmHg。血压测量方法如下：
①测量血压前，者应先在安静环境下休息5～10分钟，取仰卧或坐位，通常测右上肢血压。
②打开血压计开关，调整水银柱平面与“0”平齐，受检者右上肢裸露伸直并轻度外展，测量点应与腋中线、心脏在同一水平。将血压计气袖中部对准肱动脉并平整的缚于右上臂，袖带松紧以伸进一指为宜，袖带下缘应距肘窝横纹2～3厘米。
③检查者扪及肱动脉搏动后，将听诊器膜型体件置于肱动脉上（而不是塞在袖带下面），向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失后继续充气使水银柱再升高20～30mmHg（读作“毫米汞柱”），缓慢放气，放气时水银柱下降速度以每秒钟2mmHg（读作“毫米汞柱”）为宜。
④双眼平视水银柱表面，当听到第一声动脉音时水银柱所示的压力值为收缩压值，动脉音完全消失时的压力值为舒张压值。需重复测两次，取其最低值，必要时双上肢血压对照检查。
⑤血压测量完毕后，整理袖带，倾斜血压计使水银入槽后关闭开关。
（5）发育 发育是否正常，应以年龄、智力、体格成长变化状态（包括身高、体重、肌肉和脂肪量、肢体长短、头颈和躯干形态及第二性征）及其相互间的关系来综合判断。发育正常时，年龄、智力和体格成长变化应该是相称的，它们之间的关系应该是彼此协调和相互适应的。
（6）体型 体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼肌肉的成长与脂肪分布状态等。成人体型可分为：无力型（瘦长型）、超力型（矮胖型）、正力型（匀称型）。
（7）营养状态 营养状态应根据皮肤弹性、皮下脂肪、指甲、毛发的光泽、粘膜颜色、肌肉是否结实以及肋间隙和锁骨上窝凹陷程度等情况，结合年龄、身高和体重进行综合判断。并应注意寻找和搜集导致营养异常的原因和病史。
评估营养状态常用的体格测量指标：身高和体重、体重指数、 皮褶厚度、上臂周径。
（8）意识状态 意识状态是指人对周围环境和自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。检查方法一般多用问诊，通过与病人的对话了解其思维、反应、情感活动、定向力等，同时也做疼痛实验、瞳孔对光反射、结膜反射、肌腱反射等以测定意识障碍的程度。常见意识障碍异常有：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄。
（9）面容 面容是评价个体情绪状态的重要指标，由于某些疾病时会出现一些特征性面容，因此它对于某些疾病的诊断具有重要的临床价值。
常见的典型面容有：急性面容、慢性病容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、甲状腺功能亢进面容、粘液性水肿面容、二尖瓣面容、肢端肥大症面容、满月面容、伤寒面容、苦笑面容、面具面容、病危面容等。
（10）体位 体位是指患病时身体所处的位置，通过临床观察可见自主体位、被动体位、强迫体位。
（11）步态 步态是走动时所表现的姿态，正常人躯干端正，肢体活动灵活，步态稳健。病理情况下可出现蹒跚步态、醉酒步态、慌张步态、共济失调步态等。
2. 皮肤
皮肤检查一般通过视诊，有时尚需配合触诊。检查时注意皮肤的颜色改变、湿度、弹性、皮疹、出血点、紫癜、水肿及瘢痕等。
3. 浅表淋巴结检查
浅表淋巴结的检查主要使用触诊，并应按一定的顺序进行，以免发生遗漏。一般顺序为：头颈部、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。
发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，以及局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。
（三）头颈部检查
1. 头颅检查
头颅的大小、外形和运动的情况是检查的主要内容。临床常见的头颅大小异常和畸形包括：小颅、尖颅、方颅、巨颅、长颅和变形颅。
2. 眼部检查
眼部检查包括眼部功能检查、外眼检查、眼前节检查和眼底检查。临床常用的具体检查方法如下：
（1）眼球运动检查
检查六条眼外肌的运动功能，具体检查方法如下：检查者伸直右手，竖食指至受检者眼前30～40厘米处。一般先查左眼，后查右眼。嘱病人头不要转动，而眼随食指移动。食指移动的方向与顺序为：水平向外→外上→外下，水平向内→内上→内下。观察眼球运动的幅度、灵活性，有无眼球运动障碍、震颤或复视。若有某一方向运动受限提示该队配偶肌功能障碍。
（2）调节反射、辐辏反射检查
调节反射：检查者竖右手食指于受检者眼前1米处，让病人注视，手指以较快的速度移向受检者眼前约20厘米处，观察两侧瞳孔是否缩小。
辐辏反射：以较慢的速度移向眼前，观察两侧眼球是否内聚。
（3）对光反射检查
直接对光反射：检查者将手电光由外向内移动，直接照射受检者一侧瞳孔，可见该侧瞳孔立即缩小，移开光源后，瞳孔又迅速复原，应两侧对照检查。
间接对光反射：检查者用手将双眼隔开，用手电光直接照射一侧瞳孔，可见对侧瞳孔也缩小，移开光源后，对侧瞳孔也恢复正常。
对光反射迟钝或消失常见于昏迷病人
（4）睑结膜、球结膜及巩膜的检查
检查者拇指置受检者一侧下睑中部，轻轻向下牵拉，同时让病人眼向上看，检查下睑结膜和巩膜。检查者拇指置受检者上睑中部，并轻轻向上牵拉，观察角膜，然后让病人向下看，观察巩膜，再翻转上睑，暴露上睑结膜进行检查，注意有无苍白、充血、出血，有无滤泡、颗粒、瘢痕等。
3. 口、咽检查
（1）口唇、口腔的检查
检查者右手持压舌板，左手用无菌纱布捏住上唇皮肤与粘膜交界处，向上牵拉，在压舌板的协助下，观察上唇内侧粘膜及牙齿、牙龈情况。再用同样方法，检查下唇内侧粘膜及牙齿、牙龈情况。
让受检者张口，在压舌板的协助下借助手电筒光，观察口腔颊部粘膜、腮腺管开口、牙齿舌面及咬合面的情况。嘱受检者张口并伸舌，观察舌质、舌苔、舌运动情况，注意有无偏斜、萎缩等，受检者舌尖卷向硬腭，观察舌系带及口底，必要时检查者带指套进行口底触诊。
（2）咽部检查：
受检者头略后仰，口张大并发“啊”音，检查者用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压，此时软腭上抬，借助照明配合观察咽部有无充血、红肿、滤泡及分泌物，以及扁桃体有无肿大及分泌物。
4.颈部检查
（1）甲状腺检查
甲状腺位于甲状软骨下方和两侧，表面光滑，柔软不易触及，甲状腺检查包括视诊、触诊和听诊，具体检查方法如下：
嘱受检者头略后仰并作吞咽动作，观察甲状腺。检查者站于受检者前面，用拇指自胸骨上切迹向上触摸甲状腺峡部，并嘱受检者吞咽，然后进行甲状腺侧叶触诊。甲状腺侧叶触诊手法包括：前面双手触诊、前面单手触诊、后面双手触诊。
（2）气管检查
检查者右手食指和环指分别置于受检者两侧胸锁关节上。用中指在胸骨上切迹上缘向后触摸气管正中部位，比较中指与相邻两指间的距离。根据气管偏移方向可以判断病变的性质。
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