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正确的抗感染思路 合理应用抗菌药物手册 张永信
正确的抗感染思路1
第一章 明确病原诊断
正确采集临床标本
病原体检测
正确分析病原体检测结果
根据临床特点判断致病菌性质
规范药敏实验
引导合理用药
第二章&主要抗菌药特点
第三章& 合理使用抗菌药
第一节& 临床常见病原菌的针对性用药
第二节& 经验用药
第三节&将主要抗菌特性应用于临床
第四节& 根据抗菌药的药动学特点合理用药
第五节& 临床主要感染的用药方案
第六节&; 预防性用药
第七节&; 联合用药
第八节&特殊情况下用药
第九节 抗菌药物中易被忽视的不良反应
附表1： 抗菌谱
附表2： 常用抗菌药物剂量表
附表3： 常用抗菌药物名称
前言
抗感染疗法的基本思路
抗感染疗法的疗效主要取决于及时正确的诊断、有效的治疗、病员的全身状况以及病情的严重程度。
一．正确的诊断
感染的正确诊断包括定位与定性，即何系统、何器官、何部位发生感染，由何种致病原引起及其对药物的敏感、耐药状况。
1．感染的定位
一般临床医师已具备感染定位的本领，通常根据患者的临床症状与体征予以判断。除了发热、畏寒等感染的共同表现外，患者出现的系统感染征象能最敏 感地提示感染的部位。例如，咳嗽、咳痰、肺部出现细湿罗音示呼吸系统感染；伴明显胸痛、胸膜刺激征示胸膜炎；尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症示有下尿路感 染，而伴明显腰痛、发热、畏寒常示上尿路感染；腹痛、腹泻、呕吐示消化道感染，腹泻次数不很多，便量大，稀、脐周阵发痛常示小肠炎症，而腹泻次数多、便量 少、带粘液或浓血，甚有里急后重，常为结肠炎症；当患者有高热、畏寒、寒战、血象改变等严重感染的表现，而缺乏系统感染征象，或具有波及多系统病变表现 时，应考虑血行感染的可能。
然而有些疑难病例的系统感染表现不典型，此时感染定位较困难，可借助实验室检查及相应辅助诊断技术以明确感染部位，例如三大常规、X线、B超检查等。必须强调，认真的病史询问和全面、规范的体检仍是明确诊断最基本的手段。
2．确定致病原
在明确感染部位后，不应急于投用抗菌药，而应致力于尽早确定致病原，特别对于中度及重度感染，这是处理感染和合理应用抗菌药的基本思路。
确定致病原主要通过以下途径实现：(1)规范地收集相应的临床标本作病原培养、鉴定和药敏测定，根据阳性结果可选择针对性强、抗菌作用优的抗菌 药，以获满意疗效。涂片、染色检查常在即时获得有价值的病原诊断结果。此途径最可靠，但需花费时间，常在数天后才能获得病原诊断结果，然后再调整用药方 案。（2）根据某些病原引起临床表现的特点，来判断致病原的性质与种类。例如，创面上出现带荧光的绿色脓液，提示由绿脓杆菌引起；胸片上出现的特征性的曲 菌球可直接诊断肺曲菌病。临床医生在实践中应不断积累敏锐判断病原性质的经验。（3）在未获得病原培养结果前，或培养阴性时或病情危重时，应参考经典权威 著作介绍的经验疗法，根据感染部位、患者的病史与临床特点，结合本地区病原流行病学资料与耐药状况，针对最可能的致病原，决定首选药、可选药，这是合理应 用抗菌药最实用的途径。
二．有效的治疗
选择最合适的抗菌药是有效抗感染治疗的关键。有的临床医生满足于熟悉几种广谱抗菌药用于治疗常见的感染，这类方案通常虽可获得一定疗效，但并非最佳方案，遇到危重病例，也许会丧失治疗与抢救的时机。
所谓最为适合的抗菌药，主要从以下三方面考虑：（1）从抗菌作用考虑，对致病原具独特的抗菌活性，而不是有作用，但不强。（2）从抗菌药的药动 学考虑，在感染部位可达较高的有效药物浓度。（3）从患者的生理、病理状态考虑，选用不良反应小，发生率低，对患者较为安全的品种。
当确定合适的抗菌药的品种后，还需凭质量可靠和费用合理再考虑选择品种的品牌。对有条件的患者，尽量选用原发研制厂生产药物。此外，临床医生在 实践中已了解哪些品牌的药物质量可靠，其价格合理，符合患者的支付能力，同时与所在医院及医生的身份也相称。而轻听商业宣传，偏用过于昂贵，或质量与价值 不相称的药物都是不恰当的。
总之，抗感染的治疗的过程是处理菌、药、人三者的关系，首要关键是确立致病原—菌，即病原种类，对药物的敏感与耐药状况，这是治疗感染成败的关 键。临床医生必须树立强烈的病原学观念，掌握从临床表现特点去判断病原性质的本领，熟悉和重视规范地收取临床标本，及时培养鉴定致病原，懂得分析检查结 果。对于抗菌药，应学会选择针对致病原，其抗菌作用强、疗效优良而安全的品种，即采用最佳治疗方案。而对于患者，必须考虑个体特殊的生理病理状态，实行个 体化给药。
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