分享 2011年执业药师继续教育

中药合理用药
张惠云 孙鹏

合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂,制定或调整给药方案,以期有效、安全、正确、经济地防治和治愈疾病的措施。以适当的剂量，按合理的时间间隔完成正确的疗程，达到预期的治疗目标。其主要任务是根据病情选用最适当的药物以发挥药物的最大效用，同时尽量避免药物的不良反应。随着新药的不断涌现，药物的相互作用也日益复杂，对如何安全、有效、合理地使用药物，已成为医药工作者的重要课题。本文就中药不良反应及合理用药作如下探讨。

一、中药不良反应的原因

（一）药物使用存在的问题

1不辨证用药

中药应用强调在中医药理论指导下，辨证施治，合理选方用药。中医强调遵循辨证施治的原则治病，认为疾病有寒热虚实，药物有寒凉湿热，用药因人因病因地因时而异，对症下药，随症加减，同病异治，异病同治等。一些医生没有在中医药理论指导下正确使用中药，如黄芪具有利尿作用，经常被用于肾病的治疗，但仅适宜于脾气虚型肾病，而阴虚、湿热、热毒型肾病则不宜用黄芪，若对这几种证型患者用黄芪反而会加重病情。桑菊感冒颗粒是用于风热感冒初起的药物，而风寒感冒者不适用。

2用药时间过久，剂量过大

在用药的时间上和剂量上都有一个度，服用时间过长或剂量过大，容易产生毒副作用，时间过短或剂量过小又没有疗效。如用于治疗鼻炎的苍耳子，用于驱虫的使君子，这些常用药，若按药典的剂量服用，一般不会出现毒副反应，但若过量服用，就会出现不良反应。 有报道1例患儿，在2d内服用苍耳子60g而致死亡。成人服用苍耳子超过 100g 也可出现头晕、嗜睡、昏迷、全身强直性痉挛、黄疸、肝功能及肾功能损害等中毒症状。有报道2例儿童内服使君子8粒，5h后出现头晕、呕吐、大汗、心悸、肢冷、面色苍白、心率加快等不良反应。可见即使是常用药物，若使用不当或超量使用，就容易引起不良反应。

3煎服方法不当

乌头类药材中的乌头碱毒性极大，纯乌头碱仅3～4mg即可致人死亡。 乌头一般水煎3～4h便可使乌头碱水解成次乌头碱，进一步水解可生成乌头胺，毒性大大降低。所以在应用乌头、附子这类药物时，必须先煎、久煎。值得注意的是饮用含川乌、草乌的药酒容易出现中毒症状且比较严重。

4药物过敏反应

中药的过敏反应也很常见，但不易引起人们的重视。有报道一患者煎服鳖甲15g, 5min即感咽喉不适，10min后出现剧烈腹痛、大汗淋漓、两颊潮红、眼结膜出血、全身风疹块，继而胸闷气急，呼吸困难，经抗过敏治疗而痊愈。有报道一患儿服淮山药后，全身出现风疹，部分呈片状疱疹，并有瘙痒 胸闷等症状，经抗过敏处理而愈。还有报道服用牛黄上清丸出现过敏反应等，可见常用中药也可能产生药物过敏现象。

5滥用补药

人们往往有一种误解，不管是否需要，认为补就好，就有益，因此，出现了许多滥用补药的现象。其实补益的药物滥服也会出现不良反应。以人参为例，有文献报道34例人参的不良反应当中，16例表现为欣快、烦燥不安、甚至意识混乱，2例头晕，2例心律失常，1例高血压，1例低血钾，2例腹痛腹泻，1例呃逆，休克及死亡3例，皮肤过敏2例，咯血、多汗、水肿、糖尿病复发各1例。亦有报道大剂量黄芪（100g）内服产生剧烈肢痛伴震颤。因此，补益药物也要恰当使用，不宜滥用，否则也会出现不良反应。

6中西药合用不当

医师缺乏药物合理配伍应用知识，制订治疗方案时，希望多种药物同时配伍应用，发挥协同作用，但对各种药物的化学成分和作用机制了解不够全面，对各种药物同时进入人体后如何发挥作用、如何代谢、各成分之间发生哪些化学反应了解不多，因此，临床上中西药不合理配伍处方并不少见。如银杏叶制剂与阿司匹林配伍用于治疗脑血管疾病。阿司匹林有抗血小板聚集作用，而银杏叶中的银杏苦内酯是血小板活化因子（PAF）的抑制物，与阿司匹林合用可增加对血小板功能的抑制，造成出血现象。三溴片与朱砂安神丸配伍用于治疗神经衰弱。由于朱砂中的汞离子与三溴片中的溴离子结合可生成有毒的溴化汞，溴化汞沉淀于肠道增强刺激性，引起赤痢样大便，导致药源性肠炎。含鞣质类中药如虎杖、大黄、诃子、五倍子等，不能与磺胺类西药同服，因为鞣质能与磺胺类药物结合，影响磺胺的排泄，导致血液及肝内磺胺药浓度增高，严重者可发生中毒性肝炎。综上所述可知，不合理使用是造成中药不良反应的主要原因。对此，我们必须要有充分的认识。一般中药只要按照理、法、方、药的规律合理应用，是不会有问题的。即使是一些药性剧烈或有毒的中药，如能严格按照剂量、给药方法和配伍禁忌使用，也不会引起不良反应。

（二）药物本身的因素

1．中药的药理作用及化学成分

中药产生的不良反应可能与其药理作用相关,如甘草的肾上腺皮质激素样作用, 可导致钠潴留和钾排泄量增加,引起水肿、低血钾、高血压、全身乏力等不良反应,严重者甚至可致代谢性碱中毒。中药的不良反应也往往与其所含的化学成分直接相关,如马钱子含番木鳖碱、曼陀罗含莨菪碱、川乌含乌头碱等,均可产生相应的毒副作用。

2．中药品种混淆而造成错用或误用

由于中药中“同名异药”“同药异名”的品种较多,品种间毒性悬殊,常因混用、代用而出现不良反应。如五加皮与香加皮两者均可称五加皮,但科、属、种及所含化学成分均不同,二者用量有明显差异,但目前临床上用香加皮代替五加皮常有发生,而香加皮含强心苷类成分,如代用就有可能会发生强心苷样中毒,甚至死亡。另外一些地区习惯用药的情况,亦是不良反应的主要原因,北京曾发生过因北豆根作山豆根入药而造成200余人的中毒事作。以北豆根作山豆根入药存在着严重用药安全隐患。

3．炮制不符合要求

中药炮制是否得当,不单关系到其药效,而一些毒性和烈性中药的合理炮制,更是确保安全的重要措施。如川乌、草乌、半夏等均需炮制后使用,否则易引起毒副作用;巴豆常去油取霜用,以去除其剧泻作用等。可见,不按规定炮制,亦可成为中药不良反应的原因之一。

（三）机体方面的因素

1．性别、年龄因素

药物不良反应的发生率与患者的性别、年龄有很大关系。不少报道显示,女性的药物不良反应发生率高于男性,一般情况下,妇女对药物较敏感,特别是在月经期、妊娠期、哺乳期及更年期。老年人由于中枢神经系统反应迟钝,代谢功能低下,分泌和排泄器官功能减退, 因而解毒防毒能力较差,中毒症状严重,恢复较慢。另外,婴幼儿神经系统不稳定,体重轻,代谢旺盛,因此对药物毒性较成人敏感。

2．生理、病理状况

妊娠期母体各系统均有明显的生理改变,对某些药物的代谢,如氧化、还原、水解等过程均有一定的影响,药物不易排泄,而在体内积蓄,导致毒副作用。此外,妊娠期与哺乳期用药也会影响胎儿和乳儿。肝功能不良者,服用主要经肝脏代谢的药物时容易出现不良反应; 肾功能不良时,药物的代谢转化受影响,药物血药浓度可维持较高水平,从而引起一些不良反应。

3. 个体差异

由于存在遗传、 新陈代谢、 酶系统以及生活习惯与嗜好等方面差异, 因而不同个体对同一剂量的相同药物可有不同反应, 这种“生物学差异”现象是正常的。在药物不良反应方面也存在着个体差异,如附子的内服常用量为3～15g,但有服9g即引起中毒反应,而有的人服120g亦无不良反应发生。长期反复应用同一种药物,可逐渐增加对其耐受能力,如在种植乌头的地区,有些人有食用乌头的习惯,他们对乌头碱的毒性很耐受,服用数倍常用剂量的川乌也不引起毒副作用。

二、加强中药不良反应管理，促进临床合理用药

鉴于前述引起中药不良反应的原因，中药临床应用应注意避免以上不合理用药，尽量减少和避免不良反应的发生，促进临床安全合理用药，保障患者用药安全。

1．澄清混乱的中药品种，保证临床用药安全有效

中药品种混乱的情况比较普遍，也相当严重。常用的500味中药中已知300多味存在混乱品种。以三七命名的药用植物有20种，分属于11个科；以白头翁为名的也达1科13属30种之多；神曲、建曲的药味组成从几味到上百味不等，制法上各地区也有较大差异。中药品种的混乱导致中医处方用药的立意难以与实际所用药物对应相符。中医师在用药时很少考虑到品种因素，而且有关因品种不同而影响疗效的具体病例文献报道也较少，因此品种使用中的混乱不能从中医临床及时反馈出来，而中药品质的发展变异对其药性和临床疗效作用强度均有一定影响，如果忽视了这个问题，必将对疗效产生重大影响，甚至引发不良反应。因此，认真研究不同品种之间的药性差异，分别管理，分别使用，是保证临床合理用药的前提。

2．规范中药炮制管理，保证中药饮片质量

大多数中药加工炮制后，其作用与生药不同，作用的改变涉及面极广。掌握各种不同炮制品的效用差异,是中药合理用药的必要前提,是临床治疗药到病除的根本保证。炮制方法的得当与否关系到中药疗效的好坏,因此炮制过程中要强调规范化操作，药材饮片的炮制与其质量控制标准应严格按照《中华人民共和国药典》与各省、自治区、直辖市《中药饮片炮制规范》要求炮制,以减少其毒性。

饮片是中医临床用药的重要组成部分，中药饮片质量好坏直接关系到临床疗效与用药安全。中药饮片是中医进行医疗实践的工具和载体，特别是中药汤剂能够随证灵活加减，充分发挥中医辨证论治、三因制宜的优势，具有其他剂型无法替代的特点，没有优质的中药饮片，将直接影响中医临床治疗效果，引发不必要的不良反应。

3．辨证施治，方精药专，用量准确

中医治病应辨证论治,临床用药要根据病情组方。诊断正确而用药不当,不但达不到预期目的,有时还会引起不良反应。大方、大剂量是临床普遍存在的现象。处方用药取效并不是与所用药量成正比,而是和辨证是否准确、治法是否得当、用药是否合理有着密切的关系。处方用药的规律有其传统性,临床用药都应遵循规定剂量。当然,医师可以因病情轻重、病势缓急、病程长短、病人体质强弱、发病季节不同酌情增减用量,但剂量的确定一定要适中,以安全有效为目的。因此传承中医治病理论,对证用药,在中医辨证论治理论基础上合理组方,是合理应用中药防止不良反应发生的基础。

4．药物之间配伍以及联合应用要得当、合理，注意用药禁忌

药物之间配伍联合应用得当,则功效倍增;应用不当,不但无效,反而可能使病情加重,甚至产生严重的不良反应。中药的联用,功效相似药物的合用,特别是几种含有有毒成分的中成药联合应用时,应注意有毒成分的增量和蓄积。中西药联合应用,不但能减轻西药的不良反应,还能增强西药的疗效,但中药的化学成分复杂,有着多方面的治疗作用,在临床使用中药的过程中应特别注意。药物之间的配伍及联合应用有其优势又有其弊端,因此应用要得当、合理。清开灵与青霉素联合静脉滴注可引起休克;复方丹参与右旋糖酐配伍使用可出现严重不良反应,并有死亡病例报道。可见,如果没有特殊要求,中药注射液应尽量单独使用,不应与其它药物联用。

5．对证用药

中医用药必须综合疾病分型、人体差异、气候变化、药物功效等诸方面因素,所以往往会出现同病异治或异病同治的现象。个体差异特别是过敏体质患者,对药物的敏感性强,容易发生不良反应。应根据患者的年龄、性别、体质等情况制定相应的给药剂量与途径,但需注意不同的给药途径和方法可产生不同的作用,如外用药决不可内服,肌肉注射药物决不可静脉注射,否则会造成不良的后果。

6．加强患者用药安全教育，避免不良反应发生

中药有很多属于非处方药，极易滥用而招致意外不良反应。因此，应积极向患者宣传用药知识,使人们真正认识到“是药三分毒”、“凡药有毒也，非止大毒小毒谓之毒，甘草、人参皆可谓之毒，久服必有偏性”，减少乱投医乱用药的情况,指导患者学习掌握中药汤剂制备技术,使医、药、患有机结合,提高临床疗效,有效防止误用和滥用药物引起的中药不良反应。

7．完善中药不良反应监测、报告体系

利用先进的仪器设备及现代化的分析方法检测药物在体内的有效浓度全浓度，科学地研究不良反应发生原因、机理，通过有效的手段，及时掌握中药的不良反应发生情况，尽可能早作出判断和采取必要的措施，预警和降低风险，防止不良反应重复发生，减少“药害”。同时应对广大患者进行合理应药的科普宣传，重视中药不良反应的现实，消除“中药是天然药物，没有毒性”的片面性，纠正“中药无毒”的观点，对由中药引起的各种不良反应进行收集、整理和科学评价，为医务人员提供安全、可靠的用药信息，为不良反应的预测分析与救治提供可靠的依据，努力把使用药品的风险降低到最低程度。

◆经典案例◆

案例一 生马兜铃致严重吐病例

患者,女,44岁。因呕吐不止急诊入院。患者于2010年 7月15日因咳嗽、咽痛,在附近私人诊所就诊,予中药：马兜铃、钩藤、桑叶、甘草各10g，黄芩、麦冬、党参、射干各15g,川贝母、知母、陈皮各12g，进行治疗。回家后于上午11时30分煎服一次,12 时患者自觉胸肮烦闷,随即呕吐黄水，每隔10余分钟呕吐1次,且由黄水逐渐变为白色涎沫,经针刺双侧内关穴,仍呕吐不止,患者前额冷汗淋漓,四肢冰凉,家人立刻将其送至医院急诊室。查体,T37.8℃,P86次/分,BP13/10KPa,表情痛苦,以手捶抓胸部,神志清醒,心率86次/分,律齐，双肺呼吸音清晰，腹软，无明显压痛，肝脾未触及,肠鸣音稍强。神经系统,生理反射存在,病理征未引出。心电图及血常规化验正常。观其舌淡边有齿痕,苔黄腻,切其脉沉弱。诊断为生马兜铃所致呕吐。即刻行温水洗胃,半小时后,呕吐停止,仅觉脱闷不适,经静脉补液 2000ml,6小时后,脘闷消失,神静肢温,于7月17日上午出院。

按：马兜铃为治疗肺热咳嗽及肺虚久咳之药,前人曾有“汤剂中用之,多作呕”的记载。杨熙龄《著园医药合刊》中言,“予昔未知此药之性,二十余岁时,偶患咳嗽,方内有马兜铃服后觉胸隔辣闷异常,旋即呕泻,后一年某儿患咳,方内又用此药,亦辣闷呕泻如前 ,始知为马兜铃作祟,嗣在病家阅前医方,凡有此药者询之,犯呕泻者十居八九。”在《用药心得十讲》中,焦树德也指出,“个人证于临床,如用生马兜铃确见多数人发生呕吐，甚至有的人吐得很厉害,如用蜜炙马兜铃就很少发生呕吐”。详析此患者所用处方,且将所配药物逐药核对,确诊呕吐为生马兜铃所致,有鉴于此,在临床运用时须蜜炙。

案例二 万通筋骨片致血尿病例

患者,男, 21岁。因右腿疼痛于 2009年12月24日下午就诊。自述既往健康, 2天前出现右腿疼痛,自腰部向同侧臀部、大腿后、小腿外侧及足部呈放射性疼痛,夜间更甚,小腿外侧和足背有麻木感。查体: Kernig征阳性,Lasegue征阳性,坐骨神经通路压痛,诊断为坐骨神经痛。给予奇正消痛贴外敷,口服万通筋骨片,每次2片,每日2次。当晚患者遵医嘱服万通筋骨片2片。次日早晨自觉疼痛有所减轻,自行将万通筋骨片改为4片口服,服药2h后排尿时出现肉眼血尿。患者一般状态良好,既往无肾病史,无尿频、尿痛等尿路刺激症状。查尿常规:红细胞++++,白细胞++,蛋白+ +;血常规正常;肾脏、膀胱、输尿管彩超未见异常;考虑为过量服用药物所致血尿。嘱其停服万通筋骨片,同时给予5%葡萄糖注射液500mL加入维生素C3.0g及维生素B60.2g静脉滴注,以降低肾血药浓度,建议患者卧床休息,并大量饮水, 随诊。第2天就诊时肉眼血尿消失,镜下血尿恢复正常,患者除腿仍有疼痛外无其他不适感。

按：肾脏是体内药物代谢和排泄的重要器官,药物绝大部分以原形或其代谢产物的形式通过尿液排出体外。因此药物在肾脏代谢转化及排泄过程中,与肾组织充分接触可对肾组织产生毒性损害作用。药物损害肾脏的机制多为两方面:一是直接毒性作用造成的肾脏损害,二是通过变态反应导致肾脏损害,前者与药物剂量和原有肾功能状况有关,后者则主要取决于个体的特异体质。药物性血尿是药物性肾损害的常见临床表现之一,最多表现为单纯血尿,为肉眼或镜下血尿,尿镜检红细胞形态多无明显异常。大多数患者及时停药后尿常规及肾功能可恢复正常。万通筋骨片主要成分除马钱子外,还有制川乌、制草乌、细辛等。马钱子中含有马钱子碱和士的宁,川乌和草乌含有乌头碱,细辛的主要化学成分中含有马兜铃酸,这些成分都有一定的肾毒性。该患者以往无肾病史, 因未按医嘱而超剂量服用后出现血尿,停药后血尿消失,考虑药物性血尿的可能性较大,所以对服用这一类中药要慎重,一定要遵照医嘱服用,不能随意改变药量、剂型。尤其是对有蓄积可能的药物,应采用少量、间断服药的方法, 减少蓄积中毒的可能, 避免药物性肾损害的发生。

了解下再教育

我今年也得参加继续教育 谢谢楼主分享的资料！