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临床合理用药与中药临床药学
薛 玲

第一部分  概述

世界卫生组织提供的一组最新资料显示，全球有近1/7病死者其死因不是自然固有的疾病，而是不合理用药。药品质量管理方面所存在的问题越来越突出，由此所引起的后果也越来越严重。近年来人们对抗菌药物的过分依赖和滥用，使得耐药菌株迅猛增长，已成为与耐药结核菌、艾滋病病毒相并列的对人类健康构成威胁的三大病原微生物之一；维生素类药物的不合理使用也变得越来越严重，超量和滥用现象层出不穷；中药制剂和生物合成药物的不合理使用不但增加了疾病的治疗难度，还给病人增加了经济负担。

合理用药是在充分考虑患者用药后获得的效益与承担的风险后所做的最佳选择，即使药效得到充分发挥，不良反应降至最低水平，也使药品费用更为合理。中药对人体造成的损害，除了药物本身的因素外，很多是由于不合理用药引起的。

随着我国医药卫生事业的发展，中西医结合，中西药联用已经取得了不少的成果。西药多为化学制剂，成份清楚，机理明确，针对性强，见效快，往往毒副作用较大；中药则以天然产物为主，成份多样，机理复杂，多为综合效应，偏重治本。合理的中西药合用，起到了提高疗效、降低毒性、扩大适应范围等协同作用。我国在研制新特药过程中研究中西药物的合理配伍，成功地开发出既含西药又含中药的成药，比如复方罗布麻片、消渴丸、复方甘草合剂、vc强力银翘片等一批疗效较好、被广泛应用于临床的药品。但临床方面存在着滥用中西药联用的倾向，反而会降低疗效、延误病情，产生毒副作用，使病情恶化，给安全用药带来了很大的隐患，这些问题屡见于临床报告。

我国临床药学于20世纪60年代中期提出，1991年卫生部在医院分级管理有关文件中规定，三级医院一定要开展临床药学工作，并列出了常规治疗药物监测(TDM，therapeutic drug monitoring)项目。临床药学是药师联系临床、探讨药物应用规律、促进临床用药合理化的一门药学分支学科。它是随着药剂学、药理学和治疗学等新理论、新技术的发展而形成的一门新兴的综合性交叉学科，是医院药学发展和实践的重要组成部分，其主要任务是保证病人用药的安全、有效、经济，因此研究和指导合理用药是其核心任务。

目前，我国不合理用药占临床用药的12%～32%，不仅造成药品资源浪费，加重了患者的经济负担，而且已成为影响国民健康的重要因素。因而，不合理用药已成为医疗行业迫切需要解决的问题，促进合理用药便成为执业药师的工作重点。

第二部分  基本概念、基本知识及重点、难点

一、临床合理用药

合理用药是指以当代的、系统的综合的医学、药学和管理学知识指导用药，使药物治疗符合安全、有效、经济的基本要求。WHO曾对药物合理应用提出定义：“药物合理应用即患者所用的药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低”。即合理用药主要包括四个方面：有效性、安全性、适当性和经济性。

合理用药涉及医师、药师、护理人员、患者及社会的方方面面，这首先要求医师对疾病作出正确的诊断，并熟知药物的药理作用及其不良反应，选择适宜的药物；药师协助制定合理的用药方案，包括恰当的给药途径，合适的剂量，按合理的时间间隔给药；护士应该正确进行药物治疗，督促患者遵医嘱用药；另外需要患者良好依从完成正确的药物治疗疗程，达到预期的治疗目标。

（一）临床合理用药的必要性

1．临床不合理用药表现①有效药物使用不充分：为了追求用药的“新”与“贵重”，临床上常忽视一些已经循证医学证明有价值的药物疗法，例如，急性心肌梗死患者选用β受体阻断药防止病情恶化，急性支气管哮喘患者选用吸入性糖皮质激素治疗，儿童急性腹泻时使用有效、安全、经济的口服补盐液防治失水等。

②用药指征不强或无用药指征：这方面的不合理用药在抗生素及激素类药物的使用最为突出。拥调查，国内抗生素的合理使用率只占40％。滥用抗生素的情况主要表现在：无细菌或抗生素敏感病原体感染的疾病，如发热未明的患者，或已明确为病毒感染而又无任何细菌感染的患者，使用抗生素治疗；无感染指征的预防性应用抗生素，例如，外科病例几乎常规地把抗生素用于无菌手术前，甚至会于手术前的好几天给予抗生素，这是不合理的，根据国内外研究表明，无指征地滥用抗生素并不能达到预防感染的目的，反而会造成不良反应及细菌耐药性的发生，给病人带来经济上和健康上的损失。

③应用药物种类过多或过杂：目前，国内医疗单位在住院或门诊治疗中合并应用多种药物日益普遍。国内几个单位近年的调查报道用药种类过多的类型很多，包括：同一作用的药物过多，如复方新诺明+TMP，庆大霉素+卡那霉素等；盲目地增加新药，认为新品种总比旧品种好，尤其是不考虑感染的具体情况，增加第三代头孢菌素是最常见的例子；不论病情是否需要，多给补药等。

④选药对患者缺乏安全性：医师选用药物时，不仅要考虑用药的适应证，同时也要注意药物的禁忌证及易引起不良反应的生理或病理因素等。例如，新生儿易发生药物性溶血性贫血，而不宜使用磺胺及呋喃类抗菌药，老年人因生理性肾功能减退，肾小球滤过率减少，连续反复应用氨基糖苷类或与一代头孢菌素合用，则易发生听觉损害及肾功能衰竭；妊娠妇女如选药不当可导致畸胎等等，这些都是因年龄的不同或生理上变化选药不当导致的结果。病理状态下，特别肝、肾疾患时的选药问题，以及病人的用药史，药物过敏史等等，都是选药时必须注意的问题。

⑤给药方案不合理：给药方案是指给药途径、给药剂量和用药的间隔时间的确定，在不合理用药产生的不良后果中，不合理的用药方案也占重要的比例。例如：庆大霉素与青霉素类药物混合静脉滴注时，庆大霉素可被灭活。这就是不恰当的药物配伍，产生体外的药物相互作用，使药物产生理化性质的变化或疗效降低(称为药物配伍禁忌)；缺乏剂量个体化，病人的生理或病理状态不同，药物在体内的药动学参数可能发生变化，医师必须根据病人的情况调整剂量或用药间隔时间，这对于一些治疗范围较窄的药物来说尤为重要(如地高辛、苯妥英钠等)，否则，将会出现药理作用过强，甚至严重中毒；忽视用药途径的药动学特征，不同的给药途径能使剂量相同的药物达到不同的血药浓度，甚至完全不同的治疗目的，例如，硫酸镁，口服给药时，因为不吸收而仅作为容积性泻剂使用，但注射用药时，则可使神经肌肉传导阻滞而具有抗惊厥效果。临床上使用抗生素采用静脉滴注给药，该法具有吸收完全，生物利用度好，血药浓度波动小，减少频繁注射给药等优点，然而这种滴注方法往往药物浓度处于平缓的状态，缺乏“冲击量”，但是，若改用静脉快速滴入方法，又违反了静滴速度的标准化，应随病人而异。在这里药物浓度与滴速决定血药浓度，而不是剂量决定血药浓度，所以，同一剂量同一浓度的药物给予患者，滴速过快可以出现血药浓度过高而产生毒性，而滴速过慢(临床较常见)则可因血药浓度过低而使药效减弱，甚至无效等。

2．不合理用药将导致的不良后果

①得不到预期的治疗效果：药物的疗效一般取决于三种因素：药物质量，合理的用药和病人机体反应状态。而合理用药是取得良好疗效的关键，因此，临床医师确定病人需要药物治疗时，必需正确地解决“应该选择什么药才具有这种疗效”和“制定什么治疗方案”(剂量、给药途径、疗程)等问题，才能达到预期的治疗目的，真正做到药到病除的效果。

②引起药物不良反应：不合理用药将会引起药物不良反应甚至出现“药源性疾病”。据调查，合并应用药物的种类愈多，不良反应的发生率也愈高。国外报道，合用5种或5种以内药物的不良反应发生率为4.2％，6～10种为7.4％，11～15种为24.2％，16～20种为40％，21种以上的达45％。虽然合理的用药也不可能完全避免不良反应的发生，然而不合理的用药，如选药不当，滥用药物(包括多药联用)、剂量及用药途径的错误等都大大地增加药物不良反应的发生率，给病人带来痛苦，严重者可导致死亡。

③增加医药消费、浪费医药资源：合理用药的经济性并不单指用药费用的高低，而是强调临床治疗效果与费用的关系比较，因此，用贵重药、开大处方固然是增加医药费用，但用药不当治愈时间延长或因药物不良反应而延长住院时间等，均会导致增加医药消费、浪费医药资源的不良后果。

（二）临床合理用药的策略

1．正确选用药物，充分发挥疗效

①确定患者的临床问题是实现合理治疗的基础，病人就诊时，常诉以某种症状或体征，而不能真正认识问题的所在，因此，医生应根据病史、体格检查、实验室检查等结果进行明确诊断，然后有的放矢地选用药物，同时，疾病是一个复杂的综合病理变化过程，在治疗上常分为对因治疗及对症治疗两类。例如，一个高热患者，首先要确定是否为感染性疾病，进而分析感染的病因，经确认为细菌性感染者选用抗菌药，同时还应进一步分析致病菌的类型(菌种、是否耐药株等)，才能明确选用对因治疗的抗菌药。除对因治疗外，使用退热药作对症治疗也是非常必要的，因为高热可以引起头痛等不适，小儿尚可引起惊厥，此时还要用抗惊厥药作对症治疗，这样才能达到良好的疗效。

②掌握不同药物的作用特点，针对病情选药

近年来，随着生物科学迅速发展，上市的新药往往基于新的理论研究成果，根据作用机理定向筛选出来的，具有更强的药理活性和作用特点，分别适用于一种疾病的不同阶段或状态。例如，治疗消化性溃疡药物，过去主要是应用抗酸药和解痉药。随着对消化性溃疡发病机制的研究，特别是对胃壁细胞分泌胃酸机制的认识，治疗消化性溃疡药已分为两种类型，即抑制胃酸分泌药及胃肠粘膜保护药，前者又可分为：胃泌素受体阻断药(丙谷胺)、胆碱能神经M受体阻断药(哌仑西平)及H2受体阻断药(西咪替丁、雷尼替丁及法莫替丁等)，以及作用强大的H+／K+—ATP酶抑制剂(质子泵抑制剂)奥美拉唑、兰索拉唑等，胃肠粘膜保护剂则有胶体次枸橼酸铋及前列腺素E衍生物等。其中H2受体阻断剂，H+／K+—ATP酶抑制剂和胶体次枸橼酸铋等已成为治疗消化性溃疡的重要手段，改变了传统的用药习惯。不同作用机制的抗消化性溃疡药适应疾病阶段也不同，例如，H2受体阻断药作用强、疗效高，为消化性溃疡的首选药。H+／K+—ATP酶抑制剂因作用过于强大而主要适用于难治性溃疡，次枸橼酸铋可减少溃疡复发率，前列腺素E衍生物能防治非甾体类抗炎药引起的胃肠粘膜损伤等。抗菌药物的发展速度更快，不仅沿用的青霉素类和氨基糖苷类抗生素(链霉素、庆大霉素、丁卡米星等)增加了不少新品种，如耐青霉素酶的双氯西林和氟氯西林、广谱的吡氨西林、作用强毒性低的超广谱青霉素哌拉西林以及作用点不同于青霉素G的美西林等，这些新品种在抗菌谱上都与青霉素G有明显差异，因而适应症上也不相同。头孢菌素目前已发展到第四代，它们的抗菌谱、体内过程和不良反应都各具特点，特别是抗菌谱的差异是划分“代”的标准，但临床医师们对它们的特点不一定都了解，新一代比老一代好的思想仍占有相当的位置，革兰氏阳性菌感染也选用三代头孢菌素导致三代头孢菌素的滥用；氟喹酮类仅上市十多年，环丙沙星、伊诺沙星、氧氟沙星等已广泛用于临床外，洛美沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星、司帕沙星及珠帕沙星等相继上市，它们在抗菌谱、体内过程及不良反应等方面均有明显差异，因而适应证也不尽相同。因此，新药品种的增加在为广大患者带来福音的同时，也增加了临床不合理用药的范围。

③熟悉药物体内过程与患者病理状态的关系

治疗全身性疾病的药物大都需要吸收到体内，分布到作用部位，然后发挥治疗效应。有的药物(前体药)进人体内还需要经过活化，转变为具有药理作用的代谢物才能起效。因此，必须熟悉药物的体内过程，结合患者的病理状态才能选好药物。  

吸收  药物制剂可分为供注射或口服两大类，它们的适应症大都相同，注射剂因起效快，常供急性或较重患者使用。对于严重胃肠功能不全的患者，可能对药物的吸收有影响，此时，应采用注射剂。然而，有些药物的注射剂和口服制剂用途完全不同。例如，氨基糖苷类抗生素治疗全身性G+细菌感染时必须注射给药，口服制剂仅供肠道消毒或肠道感染用，因为氨基糖苷类抗生素几乎全部不能从肠道吸收，老药硫酸镁也是一个典型例子。

分布  药物进人体循环后大都能分布到体液及组织脏器中去，但一般不易通过血脑屏障到达脑部，因此，颅内疾病需要药物进入脑脊液时应注意选用脑脊液浓度较高的药物，例如抗生素中的氯霉素、氨苄西林、利福平及三代头孢菌素等在常规给药途径下，即可达到治疗细菌性脑膜炎的目的，不必作鞘内注射，抗肿瘤药烷化剂中的卡氮芥、环己亚硝脲及甲环亚硝脲因脂溶性高，能透过血脑屏障，故对原发性脑瘤、脑转移瘤等有效。

活化  有些原形药物无药理活性，进人体内经肝脏活化后转变为活化代谢物才能起效。例如，常用的可的松及强的松都必须通过肝脏分别转化为氢化可的松及强的松龙后方生效。因此，严重肝功能不全的病人，宜选用氢化可的松或强的松龙。目前，许多新的血管紧张素Ⅰ转换酶抑制剂如依那普利、阿拉普利等都属于前体药，阿拉普利在体内转化为卡托普利后才产生降压作用，依那普利则转化为依那普利拉而起效，该类药中的贝那普利、福辛普利、雷米普利等均属前体药，严重肝功能不全患者不宜选用，以保证药效作用。安定要在肝脏加羟基才能活化，肝病患者应选用羟基安定或氯羟基安定才能奏效。

消除  肝、肾是主要消除药物的器官，肝肾功能不良时，将影响药物的消除,致使血药浓度升高，从而增加药物毒性。例如，肝功能不全时选用强心苷，应选用以肾排出为主的地高辛，而不选用肝代谢为主要消除方式的洋地黄毒苷，而肾功能不全的患者，则宜选用洋地黄毒苷，如确需选用地高辛则应减量或进行血药浓度监测；又如三代头孢菌素体内大多不代谢，主要以原形从尿或胆汁中排出，因此，肝功能不全的对药物消除影响不大，但肾功能不全的，药物消除半衰期将会明显延长，只有头孢哌酮因主要通过胆汁排泄，仅在严重肾功能不全时，半衰期才延长，因此，肾功能不全患者，临床上常选用头孢哌酮。

2．掌握患者对药物反应的特殊性，安全用药

为了避免或减轻药品的不良反应，保证患者用药安全，药品使用说明书中，都应明确指出该药的禁忌证和用药注意，前者是绝对禁用该药的。后者则包括患者年龄、性别、病理状态及社会环境等因素的差异影响药物的敏感性或体内过程，以至出现药品不良反应。

①过敏反应及特异质反应：过敏反应是机体受药物刺激后发生异常免疫反应，故亦称为变态反应，对该药具有过敏反应的患者应禁用该类药物，如青霉素过敏患者禁用青霉素类药物等。

“特异质”由于患者遗传上缺陷对药物所产生的异常反应，它可导致药效学或药物代谢动力学两个方面的异常。例如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺陷者，对呋喃类药、磺胺类药、伯氨喹、水杨酸类、非那西丁、安替比林、氯喹、奎宁、氯霉素、奎尼丁、人工合成维生素K等，都有可能发生急性溶血现象,我国广东、广西等省人群中G-6-PD缺陷者较多，为6％～8％。氨基糖苷类抗生素导致的易感性耳聋亦已证明是线粒体基因组突变后，易发生该类药物损害，导致耳聋。遗传因素对药代动力学的影响更为多见，研究较多的有乙酰化多态性与氧化多态性，前者对异烟肼、肼苯达嗪、普鲁卡因胺、硝基安定和氯硝基安定等药物的体内代谢过程有明显的差异，而氧化多态性对药物的代谢具有更广泛影响，如降压药异喹胍、硝苯地平，抗心律失常药金雀花碱、沛心达、β受体阻断药普萘洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔、心得平、氧烯洛尔、吲哚洛尔及布诺洛尔；H2受体阻断剂西咪替丁；解热镇痛药非那西丁、安替比林；二环类抗抑郁药去甲替林、阿米替林、丙咪嗪和去甲丙咪嗪；降血糖药苯乙双胍、甲磺丁脲；抗癫痫药苯妥英和甲苯妥英等。用药时应注意调整剂量，以免药效不佳或相反地出现不良反应。

②年龄与性别：不同年龄，特别新生儿和老年人对药物的处置和效应往往与成年人有差别。新生儿体内药物处置有如下特点：体表面积比较大，皮肤用药吸收量较大；体液比例与成人不同，细胞外液较高(45％～50％)；血浆白蛋白水平和结合力较低，血浆中游离药物较成人高；血脑屏障发育尚未完善，全麻药、镇静催眠药及镇痛药等易进入脑内；肝代谢能力较差，药物与葡萄糖醛酸结合少，安定、水杨酸、苯巴比妥等药物消除减慢，新生儿特别是早产儿应用氯霉素可产生灰婴综合征；肾功能发育末完善，药物消除能力较差，在临床用药时应注意。

老年人对药物的吸收(减少)、分布(脂溶性药物分布容积增加，水溶性药物分布容积减少，血浆白蛋白减少，结合力降低，药物游离浓度增加等)和消除(肝血流量利肝药酶活性降低，肾小球过滤和肾小管功能减弱)都会改变，导致药物血药浓度过高，产生过强的药效作用或毒性反应。老年人在药效反应上也与成年人有差异，如对中枢神经系统药物敏感，对中枢抑制药易引起异常的不良反应，β受体的反应减弱；随年龄增大对糖皮质激素的反应性降低，耐受胰岛素及葡萄糖能力下降等。根据WHO专家小组提出老年人会有严重反应及尽可能不用的药物有：巴比妥类(神志模糊)、二甲苄胍(严重体位性低血压)、生育酮(液体潴留与心力衰竭)、氯磺丙脲(血糖过低)、氯噻酮(利尿过长、失禁)、异喹胍、胍乙啶(体位性低血压)、呋喃妥因(周围神经病变)、镇痛新(神志模糊、疗效不定)、保泰松(再生障碍性贫血)；应慎用的药物有：苯海索(视听幻觉)、强心苷(行为异常、腹痛、疲乏)、氯丙嗪(体位性低血压、低温)、利尿酸(耳聋)、异烟肼(肝毒件)、甲灭酸(腹泻)、甲基多巴(倦怠、抑郁)、雌激素(体液潴留、心力衰竭)及四环素(肾功能不全时血尿素氮增高等)。

性别  一般在临床上，性别对药效及药代动力学影响不大。但女性病人在月经、妊娠、分娩及哺乳期对某些药物具有特殊的反应，用药时应注意。

③疾病因素：疾病不仅影响药物的体内过程从而影响药动学，疾病还会使机体对药物的反应性(药效学)产生影响。疾病状态下，机体的调节功能状态与正常人有一定的差异，如治疗剂量下，退热药能使发热患者体温降至正常，但对正常体温者影响不大；降血压药能使高血压患者血压下降，但对正常血压者作用不明显；强心苷对正常心脏和慢性心功能不全者的心脏都有加强心收缩力的作用，但其最终药效却不相同，对正常心脏，输心量不增加，但心肌耗氧量因心收缩加强而增多，而对功能不全的心脏，在增加心收缩力的同时增加回心血量，显著增加心输出量，而耗氧量不增加甚至能降低达到治疗慢性心功能不全的效果。相反地，疾病所致机体的某些病变因素，可以增加药品不良反应的发生率或程度，例如，消化性溃疡患者口服刺激性药物或非甾体类抗炎药，可增加溃疡病变，甚至导致消化道大出血；结核病患者使用糖皮质激素时，有结核感染扩散的危险；血K+水平偏低或甲状腺功能下降，能增加强心苷毒性等。

④生活习惯：吸烟和饮酒对药物代谢均有明显的影响。长期吸烟者可诱导肝药酶，加速药物的消除，使茶碱、非那西丁及咖啡因等的血药水平降低而影响疗效；长期饮酒亦可诱导肝药酶，促进药物代谢，如苯妥英、甲磺丁脲及双香豆素类抗凝药血中水平下降，疗效降低，但急性酒精中毒因改变肝血流量或酶活性而呈抑制药物代谢，而且对多种中枢神经系统抑制药均有协同作用，甚至出现致死。

用药的安全性并非单纯指药物的毒性大小，而是指药物治疗的效果与不良反应风险比。例如，肿瘤患者应用抗肿瘤药物，艾滋病患者应用抗逆转录酶药物，都因药物毒性大而具有不良反应较大的风险，然而只有使用这些药物才能获得一定的治疗效果，因此这样的临床用药也是合理的。

（三）治疗方案的合理性

1．联合用药

为达到治疗目的，给药方案常采用联合用药，联合用药时，必须符合下列要求

①明确联合用药的目的：临床上合理的联合用药目的即：增强疗效、减低毒性或延缓耐药性的发生。

增强疗效  这是临床上联合用药的最主要目的。例如，抗菌药中磺胺加TMP(在细菌叶酸代谢过程中呈双重阻断，抗菌力增强，抗菌谱扩大)、青霉素类加氨基糖苷类抗生素(青霉素类妨碍细菌细胞壁合成，使氨基糖苷类更易进入细菌胞内，增强杀菌作用)、克拉维酸加阿莫西林(克拉维酸抑制β内酰胺酶，使阿莫西林对耐药株仍有效)、亚胺培南加脱氢肽酶抑制剂西司他丁而保持亚胺培南强大的抗菌力等。在高血压治疗中，降压药的联合应用也常可增强疗效，如血管紧张素转换酶抑制剂加β受体阻断剂。此外，急性哮喘时，β受体激动药与茶碱类合用也可以收到相加的效果；抗癌药物只有在联合应用时才能获得一定效果。

降低毒性  减少药物不良反应也是较常见的目的，如异烟肼与维生素B6合用可减少异烟肼引起的神经系统毒性；氨茶碱与镇静催眠药合用以减少氨茶碱的中枢兴奋作用等。临床上有些联合用药目的既增加疗效(常为相加)又减少不良反应，如降压药与利尿药合用治疗高血压，既增强降压作用，又减少了降压药引起水钠满留的不良反应；利尿降压药吲达帕胺与血管紧张Ⅱ受体药拮抗剂伊贝沙坦等联合应用，亦可既增强降压作用，又可防止利尿药引起低血钾的不良反应。

延缓耐药性的发生  抗结核病治疗的联合用药是典型的例子，结核菌对单药治疗时易产生耐药性，联合用药则可延缓细菌产生耐药性，所以，临床上常采用异烟肼加链霉素加PAS或利福平加乙胺丁醇等联合用药；长期应用长压定或二氮嗪等降压药可产生水钠潴留，降压作用减弱，此时，加用利尿药，可增强降压药的治疗效果。

②避免药物相互作用：联合用药对病人可以有益，也可以有害。药物相互作用通常是指两种或两种以上的药物在病人体内相遇而产生的不良影响，如药效降低甚至失效，也可以是毒性增加，而这些不良影响是单独应用一种药物时所没有的。

2．用药方案的选择

①选择给药途径的依据：药物的理化性质及药物的剂型；药物生物利用度稳定性，给药后血或组织的药物浓度能保持治疗范围，不应过高或过低；疾病疗效与血药浓度关系，如具有后效作用的抗菌药如氨基糖苷类抗生素及氟喹酮类抗菌药应选用快速滴注法，而哮喘时的氨茶碱维持治疗则需要静脉恒速滴注等；病人的疾病状态，如急或慢性疾病，病情的轻重等；价廉、方便、易行。

②给药频率与剂量的确定：药物在多次给药时，其稳态平均血药浓度与给药剂量成正比，与给药频率(间隔时间)成反比，一般患者可选用常用剂量及间隔时间，但是在某些生理和病理(特别肝、肾功能受损)情况下药物的体内过程(吸收、分布、代谢和消除)发生改变，一些治疗范围较窄，安全范围较窄的药物；或者一些药物代谢个体差异大的药物，要做到有效而又安全用药，就必须进行剂量个体化(即不同的病人用不同的剂量)或不同的给药间隔时间，有条件的应进行治疗药物监测(TDM)。

③特殊给药方案的研究：由于药理学基础理论研究的深入发展，使人们对药物作用的认识不断深入，从而指导临床用药更合理，如以时辰治疗学为基础的糖皮质激素在早上6～8点给药的方案，以药动与药效学结合模型指导抗菌药制定的给药方案都是成功的特殊给药方案例子。

（四）临床不合理用药案例分析

一男性患者55岁，因心房颤动入院治疗，处方用药为：长期医嘱，硫酸奎尼丁片，口服，1次0.3 g，1日3次；胃康宁片，口服，1次5片(每片0.25 g)，1日4次；临时医嘱，喉症丸，口服，1次8粒(22粒为1 g)，1日2次。

用药分析：硫酸奎尼丁为Ia类抗心律失常药，对细胞膜有直接作用，主要抑制钠离子的跨膜运动，影响动作电位0相，抑制心肌的自律性，降低传导速度，延长有效不应期，减低兴奋性，对心房不应期的延长较心室明显，缩短房室交界区的不应期，提高心房心室肌的颤动阈、抑制钙离子内流，降低心肌收缩力。口服主要适用于心房颤动或心房扑动经电转复后的维持治疗。虽对房性早搏、阵发性室上性心动过速、预激综合征伴室上性心律失常、室性早搏、室性心动过速有效，并有转复心房颤动或心房扑动的作用，但由于不良反应较多，所以把握药物剂量很重要。药物的吸收、代谢受诸多因素的影响，奎尼丁主要经肝脏代谢，部分代谢产物具有药理活性，肝药酶诱导剂可增加本品代谢，本药以原形随尿排出的量约占用量18.4% (10%～20%)，主要通过肾小球滤过，酸性尿液中排泄量增加。而胃康宁、喉症丸属于碱性中成药，可以增加肾小管对奎尼丁的重吸收，减少其排泄，从而使奎尼丁的血药浓度升高，导致中毒发生，故临床上应注意。

二、中药临床药学与临床合理用药

临床药学是一门研究临床合理用药并使药品发挥最佳疗效的综合性科学，是医院药学发展的方向，其宗旨是“以病人为中心、以合理用药为核心”。中药临床药学，就其属性来说，它是大中药学下面的分支学科，其研究重点是中药临床合理用药的问题。

（一）中药临床药学在临床合理用药中的作用

1．中药临床药学的内容和方法

中药临床药学是一门在中医药基本理论指导下，以病人为对象，研究合理、有效与安全用药的科学。

①收集药物情报资料：药学情报工作是沟通医与药、医药与患者的重要途径，并在药品评价及临床用药的咨询中起重要作用。它提供包括中药品种、给药途径、剂量控制、合理用药、中药相互作用等有关临床中药学具体工作的科学依据。药物情报的收集，一是通过实践逐步积累。二是不断学习并掌握药物的有关法规，这是药物情报的重要方面。三是重视对药物相互作用的学习，以了解其意义。四是从各种书籍、手册及有关专业期刊中查阅。可以通过定期编印“药讯”或“药物与临床”分发给临床医师和药剂人员。通过临床药师专题讲座、举办短训班、召开学术会议等形式，从中获取有价值的信息并用于指导临床合理用药。

②从处方和病历分析入手，调查合理用药情况：如中药用药禁忌(配伍禁忌、妊娠用药禁忌、服药过程中的饮食禁忌等)；毒性中药的用量；中药的煎煮与服法；中西药品的联合应用；贵重药、中成药的应用。同时对处方书写的规范化情况予以调查统计。通过以上情况的调查分析，可从中找出症结所在，有的放矢地指导临床用药。

③中药临床药师进病房：药师参与临床是中药临床药学的方向。中药师可以和医师一起设计处方，制备制剂，从中摸索用药规律，监护用药治疗，解决药物的剂型，剂量，效应和疑难病症的合理用药及特殊病的用药问题。中药临床药师不仅应参与查房和看阅病历，还应积极参加危重病例的会诊和抢救以及死亡病例的讨论等，从而减少不合理用药，使临床用药由经验提高到科学用药。

④开展药物不良反应(ADR)的监察工作：中药不良反应的成因主要有药材质量、剂型剂量以及临床不合理用药等方面，此外与患者的年龄、性别、个体差异也有一定关系。中医用药历来强调“地道药材”，对药材的产地、采集、加工等各方面都有严格的要求，忽视药材质量或在炮制加工过程中不规范、工艺方法不严格均会影响中药质量，而质量不合格的药品必然会产生不良反应，影响临床合理用药。就剂量而言，一般来说中药剂量范围比较大，在常用剂量下发生不良反应的情况较少，但有时为强化疗效，会有加大剂量或延长疗程的情况，由此产生不应发生的不良反应，如黄连小剂量清火健胃增强食欲，大剂量则会引起胃肠功能紊乱；人参短期大量或长期连续使用也会中毒，引起高血压患者发生脑血管意外。此外，由于患者年龄、性别、个体差异等原因，在治疗中存在同一剂量相同药物的敏感性不同，产生的作用与反应也不同。

⑤开展中、西药物之间联用的研究：中西药物之间联用，确有成功之例，但同时也有不利于发挥药效甚至导致毒性或不良反应增加的弊端。目前这方面的研究尚很肤浅，急需开展这方面工作的研究。

⑥中药药理、药代动力学、药效学、生物利用度、血药浓度监测等，是中药临床药学中侧重研究的重要内容，也是今后的发展方向，有条件的医院应尽快开展这项工作，以指导合理用药。

2．中药临床药师在药学技术服务中应遵循的原则

①仔细解读药品说明书：药师不仅要了解药品说明书的各项内容，而且要理解每一项的含义，在实践中能用于为患者和临床医护提供药学技术咨询和解决临床药疗中的问题。药品说朋书的药代动力学项下包括药物在体内吸收、分布、代谢动力学参数。例如药物的血浆蛋白结合率；用药后吸收与否及生物利用度的高低；吸收及排泄的快或慢及半衰期、特殊的分布；药物是否通过乳汁分泌；是否可通过胎盘或血脑屏障；药物在老年、婴幼儿、儿童及肝肾功能不全者体内的代谢特点。掌握这些药物的代谢动力学特点和药效学结合阐明临床用药的结果并进行药物临床评价。

②调剂审方和发药岗位提供药学技术服务：在审核选择药物和调剂过程中严格重视药物之间的相互作用；发现药物不良反应及时处理并主动监测，及时汇报上级主管部门；严格遵守药品的用法用量，发药时向患者交代注意事项，如特殊用法需提请医生双签字予以确认；对安全范围较小的药物及时向患者交代，实施个体化用药方案并及时调整剂量，并仔细对患者进行用药指导。

③药师负责药物安全：包括药物不良反应、药物相互作用、药物配伍禁忌、药物中毒、药物滥用、药物误用和不合理使用，涉及报告的收集、加工、统计和反馈等工作，参加药源性疾病的会诊，开展药师下临床服务，组织药物安全性学术报告或专题病例讨论会，宣传安全用药和合理用药知识，开展药物安全性监测工作，做好原始记录和技术性总结。

④对患者普及正确的用药知识和健康教育：患者是药物使用者，一般而言，患者对所用药品了解越多，不安全用药的情况就会越少。药师直接同病人交谈，帮助患者增强自我保护的意识和能力，让患者更多地了解所用药品的名称、规格、用法用量、以及用药注意事项和可能出现的不良反应；指导患者按治疗方案正确用药，接受正确的药物治疗教育。例如对糖尿病病人进行健康教育，使病人不仅能够了解疾病的本身，还能进行良好的自我监测，使其本人进行心理调整、饮食控制、体育锻炼等，并能定期监测血糖、血压、血脂、血液粘稠度等。

（二）药物相互作用与中药合理用药

1．药物相互作用机制

①体外药物相互作用，指药物进入人体前，相互配伍可能引起的理化反应，从而使药效降低或失效。如青霉素类与氨基糖苷类抗生素混合配伍，可使氨基糖苷类效价降低或失效等。

②药效学相互作用，临床上主要表现为药效降低或毒性增加。例如，使用排钾利尿药、糖皮质激素及两性霉素患者可导致钾丢失，使心脏对强心苷更敏感，易引起心律失常；癫痫病人用抗癫痫药期间，如加用利血平，可因利血平降低惊厥阈，使癫痫发作等。

③药代动力学相互作用，是体内药物相互作用的主要类型，常为临床医师所忽略，而实际上临床上出现的机会最多，最常见。药代动力学相互作用的结果可表现为血药游离浓度升高，药效及或毒性增加和血药游离浓度下降，药效下降或无效。

2．中药与中药的相互作用——配伍禁忌

①中药的应用存在配伍禁忌，如“十八反”“十九畏” ，这是古人在实践中逐渐总结出的。其性味功能的相反畏恶，很大程度上保证了在用药上的安全，在中医界早已深入人心，直到今天也一直被大多数中医药工作者当作临床使用禁忌。如甘草与大戟、芫花、甘遂、海藻配伍时，随着甘草的相对剂量的增大，毒性也随之增强；半夏和附子合用，可导致心肌缺血；人参与藜芦合用毒性也会增强；人参与五灵脂，官桂与赤石脂，狼毒与密陀僧配伍后亦可引起不良反应。例如甘草与大戟、莞花、甘遂3药共浸组的毒性较分浸组的毒性显著增高，从而抑制三者的利尿、泻下作用。

②中药的联用功效：相似药物的合用，特别是几种含有有毒成分的中成药联合应用时，应注意有毒成分的增量和蓄积，如大活络丹与天麻丸，二者均含有附子，合用时增加了乌头碱的摄入量，增加了药害反应发生的几率；朱砂安神丸与天王补心丹，二者含有的汞(朱砂)与蛋白质结合，排泄缓慢，多服、久服易引起蓄积中毒而可能导致汞中毒性脊髓病等。功效不同的药物合用，应注意辨证论治和证候禁忌，如治疗风寒湿痹的中成药大活络丹、天麻丸、附桂骨痛颗粒等含有附子、川乌，止咳化痰的中成药川贝枇杷膏、蛇胆川贝液、通宣理肺丸等分别含有川贝、半夏、瓜蒌仁，根据配伍原则，附子、川乌与半夏、川贝、瓜蒌仁属“十八反”，为配伍禁忌。现代实验表明，附子的成分乌头碱有毒性，若与半夏配伍其毒性变得更强，另外半夏也含有毒性成分，相互配伍后具有麻痹中枢神经和末梢神经的作用。同样，附子配伍贝母也能麻痹中枢神经，且贝母中的贝母碱具有抑制呼吸的作用，瓜蒌中的成分可使乌头碱的毒性增强等。

3．中药与化学药的相互作用

目前，中西药联合应用治疗各类疾病在国内医疗界十分普遍，但是，医生在中西药联合治疗中缺少科学的指导。这种“中西医结合治疗”就带有很大的随意性和盲目性，给安全用药带来了很大的隐患。有研究资料表明，药物不良反应的发生率常常随着联合用药的种类和数量的增加而成倍增加。中西药物合用经常可见以下相互作用：

①影响药物的吸收：中药石膏、海螵蛸、石决明、龙齿、龙骨、牡蛎、瓦楞子、蛤壳、明矾、自然铜、代赭石、赤石脂、钟乳石等组成的汤剂及含有以上药物的中成药因含有二价以上的金属阳离子，可能与西药四环素类抗生素及异烟肼在胃液作用下，形成络合物，不易被人体吸收，所以不宜配伍应用。

含有鞣质的中草药，如大黄、地榆、山茱萸、石榴皮、五倍子、柯子及中成药，不宜与多种抗生素如羟氨苄青霉素、红霉素、四环素类、新霉素、林可霉素及黄连素同服。因鞣质为一类复杂的多元酚类化合物，具有较强的还原性，可与上生成沉淀物，使之难以吸收，影响疗效。

含钙、镁、铁等金属离子的中药或中成药不能与左旋多巴联用，因左旋多巴中有游离酚羟基，与上述中药合用后，遇金属离子则会产生络合反应，影响其吸收而降低左旋多巴的生物效应。碱性较强的中药及中成药，如瓦楞子、海螵蛸、，不宜与酸性药物如胃蛋白酶合剂、阿司匹林等以免因联用而使疗效降低；也不能与维生素B1同用，其能中和胃酸而促进维生素B1的分解。

含有皂苷成分的中药，如人参、三七、远志、桔梗不宜与酸性较强的药物合用，因在酸性环境与酶的作用下，皂苷极易水解失效；也不宜与含有金属离子的药物如硫酸亚铁、次碳酸铋等合用，因同服后可形成沉淀，致使机体难以吸收而降低疗效。

含蒽醌类的中药，如大黄、虎杖、何首乌等，不宜与碱性西药联用，因蒽醌类的化学成分在碱性溶液中失效。炭类中药及瓦楞子、牡蛎等不宜与多酶片、胃蛋白酶联用，因为炭类中药等会吸附酶类制剂，从而降低疗效。

②影响药物的代谢：对肝药酶活性有影响的药物，常见的如巴比妥类、卡马西平、乙醇(嗜酒慢性中毒者)、氨鲁米特、灰黄霉素、氨甲丙酯、苯妥英、格鲁米特、利福平、磺吡酮(某些情况下具有酶抑制作用)等为肝药酶诱导剂，能使与之伍用的其他药物代谢加速，疗效降低；而氯丙嗪、西咪替丁、环丙沙星、地尔硫卓、乙醇(急性中毒时)、美托洛尔、甲硝唑、保泰松、伯氨喹、普萘洛尔、奎尼丁、丙戊酸钠、磺吡酮、磺胺药、甲氧苄啶、维拉帕米、氟喹诺酮类等都是肝药酶抑制剂，则能使与之伍用的其他药物代谢减慢，血药浓度升高，容易引起毒副反应。当中药与对肝药酶有影响的药物联用时，用药剂量、用药时间间隔以及用药的先后顺序都将影响药动学过程。含麻黄的中成药如大活络丸、半夏露冲剂、人参再造丸、气管炎丸、气管炎糖浆等，与西药痢特灵、异烟肼等与单胺氧化酶抑制剂合用时，因单胺氧化酶抑制剂可抑制人体内的单胺氧化酶，从而使单胺类神经递质如去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺等不被破坏，而贮存于神经末梢内，当服用含麻黄中药时，麻黄中的麻黄碱不被破坏，随血液循环至全身组织，促使单胺类神经递质大量释放，可引起恶心、呕吐、腹痛、头痛、呼吸困难、运动失调，严重时可出现高血压危象和脑出血。

③影响药物排泄：最主要表现在尿酸碱度影响药物的重吸收，酸化或碱化体液，可能影响药物的排泄。中药中含鞣酸较高的如虎杖、大黄及其含大黄的中成药等不能与四环素、氯霉素、红霉素、利福平、士的宁、硫酸亚铁等合用。因鞣酸的吸附作用，可使之与西药在肠道内结合而不被吸收并影响药物排泄，导致肝内血药浓度增高，严重者有发生中毒性肝炎的危险。氨苄青霉素与双黄连配伍后，双黄连竞争性抑制氨苄青霉素从肾小管分泌，会提高氨苄青霉素的血药浓度。

④联用产生毒性：曼陀罗、洋金花、天仙子、颠茄合剂、胃痛散等含生物碱的中药及其制剂，若与强心苷类西药联用，其颠茄类生物碱会松弛平滑肌，降低胃肠道的蠕动，增加强心苷类药物的吸收和蓄积，极易发生中毒。复方川贝精片、莱阳梨止咳糖浆、复方枇杷糖浆等含麻黄碱的中药，如果与洋地黄、地高辛等强心药联用，因麻黄碱能兴奋心肌，加强心肌收缩力，故可使强心作用增强，毒性增加，易致心律失常和心衰等毒性作用。同时麻黄碱还具有兴奋α受体和收缩周围血管，使降压药作用减弱，疗效降低。

版主你是哪的，这么快就有2011年的继续教育了。

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