本人做的病例分析，请大家批评指正

第一份病例分析，肯定有很多不对的地方，大家提出宝贵意见
一例肺癌患者粒细胞缺乏症伴发热的病例分析
一、病史摘要
患者男性，86岁，因“左肺小细胞肺癌放化疗后”4月余入院复查。
患者缘于2010年6月出现反复咳嗽咳痰，于2010年7月5日入我院胸外科，入院后行相关检查，CT提示左肺中央型肺癌，病理报告提示：小细胞肺癌。因无手术指征，于2010年7月13日转入我科，2010年7月14日行化疗1个周期，方案为洛铂50mg d1+依托泊苷胶囊50mg,bid×10天，化疗后出现Ⅳ度骨髓抑制，给予粒细胞集落刺激因子、白介素-11、血小板生成素及输血小板治疗后，骨髓造血恢复。之后拒绝化疗。2011年4月5日行左肺肿瘤姑息放疗：DT 50GY/25FX。病情稳定。今隔放疗后4月余，为进一步诊治来我院。门诊以“左肺小细胞肺癌放化疗后”收入住院。起病以来患者精神可、饮食及睡眠一般，大小便均无异常，体重无明显增减。
二、入院查体
   T：36.5℃  P：86次/分  R：20次/分  BP：121/69mmHg   全身浅表淋巴结未触及肿大，
两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。
三、诊疗经过
患者入院给予康艾注射液及参芪扶正注射液免疫扶正治疗几天后于2011.9.24开始行口服依托泊苷胶囊全身化疗，服用剂量为50mg qd ，连续使用14天为一周期。2011.9.27患者出现轻微恶心，以泮托拉唑对症处理后恶心症状消失。2011.10.3复查血常规示：白细胞2.5*109 /L，血小板31*109 /L，以粒细胞集落刺激因子一天一次升白细胞处理，以重组人白介素-11一天一次升血小板处理，同时化疗继续进行。2011.10.7化疗结束复查血常规示：白细胞1.7*109 /L，血小板10*109 /L，且患者感觉胸闷、气逼，不能进食，给予脂肪乳一天一次营养支持。2011.10.8 患者体温升高，高达38.5℃，使用复方氨基比林注射液注射液退热和头孢美唑钠一天两次抗炎处理，并抽血做血细菌培养。2011.10.9 患者体温38.4℃。症状加重。2011.10.10 患者体温37.7℃ 血常规示：白细胞0.3*109 /L，无法分类， 血小板5*109 /L，血细菌培养结果示：未生长真菌+未生长细菌，下达病重通知书。2011.10.11 患者体温38.4℃ ，加用环丙沙星注射液抗炎处理。2011.10.12 患者体温37.2℃，血常规示：白细胞0.3*109 /L 无法分类， 血小板43*109 /L。2011.10.13 患者体温37.0℃，症状好转，能进食，取消病重。2011.10.14 患者体温36.9℃，血常规示：白细胞1.2*109 /L  血小板38*109 /L。2011.10.15 患者体温36.2℃，症状好转。2011.10.16患者体温36.4℃，血常规示：白细胞6.1*109 /L  血小板24*109 /L，精神状态好转，能自己进食，停用粒细胞集落刺激因子、头孢美唑钠、环丙沙星、脂肪乳等。
四、讨论：患者出现粒细胞缺乏症伴发热使用头孢美唑钠治疗三天后再联用环丙沙星治疗是否为最佳方案？
1.癌症并中性粒细胞减少病人的抗菌药物应用指南中关于发热与中性粒细胞减少的定义：①中性粒细胞减少癌症病人的发热是指单次口温 ≥38. 3 ℃( 需排除环境因素的影响) 或体温≥ 38.0℃且持续时间 ≥1 小时。②中 性 粒 细 胞 减 少 指 中 性 粒 细 胞 计 数< 500/ mm , 或虽然中性粒细胞 < 1 000/ mm 但预计会降至 < 500/ mm 。 ( 我国粒细胞减少诊断标准为 :中性粒细胞 < 2 000/ mm3 为中性粒细胞减少 ; 中性粒细胞 < 500/ mm3 为中性粒细胞缺乏) 【1】。患者10月10日及10月12日血常规示：WBC（白细胞）0.3×109/L   WBC无法分类，符合我国粒细胞缺乏症的定义，患者10月8日、10月9日及10月11日体温高达38.5℃度且持续时间大于1小时，符合中性粒细胞减少癌症病人发热的定义。从以上可以看出，患者粒细胞缺乏症伴发热诊断明确。
2.粒细胞缺乏症(中性粒细胞绝对值< 0. 5 ×109 / L) 是恶性肿瘤化疗后常见的剂量限制性毒性反应，粒细胞缺乏症者由于免疫力低下,发生感染时相关症状和体征常不典型,甚至缺失,不明原因的发热常常是这些患者感染时的惟一征象【2】。依托泊苷的不良反应中骨髓抑制反应较明显，包括贫血、白细胞及血小板减少，多发生于用药后7-14日，严重的中性粒细胞减少是本药剂量限制性毒性。结合患者有过化疗后出现Ⅳ度骨髓抑制的病史，我们可以确定患者粒细胞缺乏症伴发热时由于化疗药物导致的，其他使用药物无骨髓抑制的不良反应。
3.粒细胞缺乏症伴发热的患者50%以上存在明确的或者潜在的感染，感染的病菌最初以革兰氏阴性菌为主，但是现在由于静脉置管、大量使用广谱抗生素等一些原因，革兰氏阳性菌检出率也在提高。常见的革兰氏阳性菌有凝固酶阴性的葡萄球菌，草绿色链球菌，肠球菌，金黄色葡萄球菌；常见的革兰氏阴性菌：大肠埃希氏菌，肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌等【3】。
4.根据MASCC-危险评分系统，评估粒细胞缺乏症患者在发热期间发生严重并发症的危险度分为低危患者和高危患者，本例患者年龄大于60岁，属于高危患者。经验性治疗原则为单药或联合静脉用药，静脉内单药治疗宜选择头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦等广谱抗生素；静脉内二联抗生素治疗宜选择氨基糖甙类+抗假单胞菌青霉素±β内酰胺酶抑制剂或广谱头孢菌素( 头孢吡肟, 头孢他啶)、环丙沙星+抗假单胞菌青霉素等【4】。
5.头孢美唑钠是一种半合成的头霉素衍生物，抗菌活性与第二代头孢菌素相近。虽然头孢美唑钠在化学结构上与头孢菌素相仿，但其头孢烯母核的7位碳原子上有甲氧基，使其对多种β-内酰胺酶的稳定性增强，从而使本药对一些头孢菌素耐药的菌株也具有较好的抗菌活性。主要对葡萄球菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌、吲哚阴性或阳性变形杆菌、脆弱拟杆菌、消化球菌(包括消化链球菌)等有较强的抗菌活性。但对凝固酶阴性的葡萄球菌，草绿色链球菌，铜绿假单胞菌等抗菌活性很低或者无抗菌活性。
6.亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热治疗指南指出，对粒细胞缺乏症伴发热患者初始治疗三天后进行疗效评估，如果持续发热或者间歇性发热而又没有检测出病原菌，应该重新调整用药方案，本例患者在使用头孢美唑钠三天后仍出现38.4℃的高温，因此可以认为头孢美唑钠单药治疗无效。临床医生及时加用氟喹诺酮类环丙沙星，环丙沙星为第三代喹诺酮类抗菌药物，具有广谱抗菌作用，对革兰阴性杆菌有良好的体外抗菌活性，对铜绿假单胞菌、肠球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、军团菌、淋病奈瑟菌及流感杆菌的抗菌活性，也不低于于其它同类药物；对肠杆菌科的大部分细菌(包括枸橼酸杆菌属、阴沟杆菌、产气杆菌等肠杆菌属、大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、沙门菌属、志贺菌属等)、弧菌属、耶尔森菌、淋球菌、产酶流感嗜血杆菌、莫拉菌属有高度抗菌活性；对沙眼衣原体、支原体、军团菌具有良好作用；对铜绿假单胞菌等假单胞菌属的多数菌株、葡萄球菌、分枝杆菌也有抗菌作用。
7.在两者联合使用第三天患者体温降至正常，同时经过粒细胞集落刺激因子升白细胞处理，患者白细胞达到6.1*109 /L，根据亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热治疗指南指出的抗生素治疗的时间，在患者未检测出病原菌的情况下，如果体温降至正常并且白细胞＞0.5*109 /L，可以及时停用抗菌药物，以免患者产生耐药菌【2】。
总结：
经验性抗感染治疗对于肿瘤患者粒细胞缺乏症伴发热是必然而且现实的选择，粒细胞缺乏症患者的感染死亡率高，在患者出现感染征象开始阶段就应该经验性地使用大剂量广谱抗生素，而选择适当的初始治疗方案可以有效控制病情，缩短治疗时间，将粒细胞缺乏症伴发热的不良反应降至最低【5】。临床药师认为，本例患者在粒细胞缺乏症伴发热开始时用广谱抗生素联合氟喹诺酮类治疗比单用头孢美唑钠更有效，能缩短患者体温降至正常的时间，从而使病原菌感染的机会大大减少。

沙發頂一下

不錯！看在寫的這麼辛苦的份上、、

先顶一下，看懂了再做讨论，楼主很职业，很勤奋！再赞一下！！！

总体写的不错，但我认为：1.加一个前言，这是卫生部要求的一种格式。2.入院查体可放在病史摘要里，它不是一个单独的部分。3.“我们可以确定患者粒细胞缺乏症伴发热时由于化疗药物导致的。”此句需要斟酌，言外之意，发热是化疗药物的不良反应？4.在引用说明书时，要注意，不是单纯的引用。比如说，文中指出：头孢美唑钠对葡萄球菌有作用，那么我要问对MRSA还有效吗？写文章要严谨。5.最后总结还需仔细斟酌。
以上拙见，仅供参考。

Tomfeixiang 发表于 2011-11-5 23:25
总体写的不错，但我认为：1.加一个前言，这是卫生部要求的一种格式。2.入院查体可放在病史摘要里，它不是一 ...

你有这方面的格式吗？前言我老师没和我说过呢。你说的问题我看了一下，我还确是忽略了，受教了

学习一下，还没接触过。

刚入行，一切都在从头学习中，很好的参考资料

我也是准备写病例分析，看了你的，也看了王卓哪个PPT，确实对我有用，一起努力，谢谢