收支两条线”是新乌托邦吗
2011-10-19 来源：蔡江南专栏 大 | 中 | 小
核心提示：安徽医改在实施一年以后，于近期在制度上加强和完善了前期实施暴露出的不足之处，其中就包括对“收支两条线”财政补助方式的完善，如加大奖励性绩效工资比重、引导分级诊疗等。
安徽医改在实施一年以后,于近期在制度上加强和完善了前期实施暴露出的不足之处,其中就包括对“收支两条线”财政补助方式的完善,如加大奖励性绩效工资比重、引导分级诊疗等。
既然市场化成了“旧医改”的失败根源,那行政化和“收支两条线”便成为当然的选择:医疗机构将收入统一上交给政府,再由政府根据医疗机构的支出需要拨下去。这样一来,医疗机构便成为准政府机构,医务人员便成了拿工资的准公务员。由于医务人员的个人收入与医疗收入脱钩,便失去创收动力。顺其推理可得,老百姓的看病贵便可以得到缓解或解决,医疗卫生便可以从“为人民币服务”变回“为人民服务”。
在新医改方案起草过程中,就一直有“补供方”与“补需方”两种观点的争论,即政府主要资助医疗机构还是资助社会医疗保险。如果主张“收支两条线”,政府只需直接资助医疗机构,而无必要先建立社会医疗保险,将政府资金投入保险,从保险绕个圈再还回政府,最后再流向医疗机构。在公布的新医改方案中,“补需方”占了上风:除了公共卫生机构实行收支预算管理之外,仅在基层医疗卫生机构中进行包括收支两条线在内的各种补偿方式的探索,没有提出将收支两条线马上推广到所有基层医疗机构,更没有提出扩大至非基层医疗机构。
新医改方案实行初期,许多地方开始在城乡基层医疗机构试行收支两条线。起初听到不少叫好声,这与政府投入超过一些基层医疗机构原来的收入有关。但随着基层医疗机构工作量增大而政府投入无法相应提高,个人收入将与服务量、质失去密切联系,医务人员的积极性即开始下降。
随着新医改进入第三年,医改成效与预期目标仍然相距遥远,这时天边突然显露出安徽医改模式的一线曙光,即基本药物制度加上收支两条线。基本药物制度实行零差价,消除以药补医,同时依靠收支两条线,政府对基层医疗机构失去的药品收入进行补偿。流行看法认为,如将此模式推广的话,医改的大好形势马上可以来临。
收支两条线的核心在于切断了医务人员与医疗收入之间的直接联系,其有利之处在于消除了医务人员的创收冲动,避免由此产生的“看病贵”。但这是一把双刃剑,当切断医务人员收入与其提供的服务量和质之间的紧密联系时,也削弱了他们的工作积极性。从推行“收支两条线”的实际情况来看,医务人员之间的收入差距缩小了,但优秀医务人员的收入有所下降,工作积极性受挫,基层医疗机构更加难于留住优秀医务人员。医务人员积极性的下降,加上基本药物制度用药范围的限制,加剧了病人从基层医疗机构流向二、三级医院。
尽管“进行收支两条线”也提出对医务人员进行绩效考核,将个人收入与绩效挂钩,但行政化的考核往往流于形式。首先,医疗高度个性化的服务类型,现有的手段是否能够真正衡量出医务人员之间细微的绩效差别?即使能够衡量出绩效的差别,又如何通过行政手段在收入分配上真正反映出绩效的差别?这些,都将是对制度设计者们智慧的考验。
本人认为,对于基层医疗服务来说,服务质量是吸引病人的关键。这种服务非常个性化,同时又在相当程度上取决于病人的主观感受,因此,特别需要对医务人员有敏感度高的激励方式。当然,医务人员的道德、理想、情操、责任感、爱心都是重要的激励源泉,但不可否认经济利益仍然是一种重要的激励,特别在基层医疗服务人员收入水平还不高的情况下尤为重要。由此不难理解,为什么大多数国家,甚至在英国这种强调政府作用的医疗体制中,基层医疗机构仍然采取民营方式的原因,因为医务人员是自己的老板,其收入与提供的服务量和质密切联系,从而保证了收入激励的灵活有效性。
那么,在医务人员个人收入与服务收入直接挂钩的情况下,如何解决医疗过度的问题?首先,保证病人具有选择医务人员的权力,从而保证病人有用脚投票的制约力。其次,加强医疗保险支付方对医务人员的监督,对过度治疗的医务人员采取提醒、警告、解除签约等办法进行约束。最后,支付方通过支付方式来调节经济激励,例如采用按人头付费,压缩医务人员过度医疗的空间。
总之,在基层医疗服务中,如果想要通过放弃“为人民币服务”来实现“为人民服务”的做法,只能是一种乌托邦,得到的是事与愿违的后果。正确的做法是,通过采用上述各种监管手段,来实现让“为人民币服务”促进“为人民服务”目标。
(作者蔡江南为美国麻省卫生部高级研究员、中欧国际工商学院和上海财经大学兼职教授)
（责任编辑：刘景峰）
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