认识无需治疗的心律失常

心律失常的发生率常常众说不一。事实上，无论是否将窦性心律失常计算在内，心律失常发生率均为100%。这意味着心律失常人人有之，只是在发生年龄、时间、种类、持续时间、伴发症状等方面存在差异。有学者连续7天用动态心电图对一般人群进行筛查后发现，70%~75%的受检者被记录到室性早搏（室早），若将7天记录到的房性早搏、短阵房性心动过速（房速）、心房颤动（房颤）等均进行统计，7天心律失常的发生率则更高。发生率如此之高的心律失常都需要治疗吗？回答是否定的。本文将阐述无需治疗的心律失常。

　　治疗决择 要素四则

　　临床上决定心律失常是否需要治疗的前提是，客观评估心律失常对人体危害的轻重缓急。评估要素有四则，四者可独立作用，也可相互叠加。

　　心率快慢 心脏的功能在于保障足够的心输出量以满足机体代谢需求，心输出量=心率×每搏量。与每搏量相比，心率与心输出量的关系更密切。心率过快或过慢均会明显影响血流动力学，从而危害机体。当心功能正常时，心率在40~160 bpm的范围内均能满足机体基础代谢的需求，而心率＜50 bpm或＞160 bpm会导致明显的血流动力学紊乱及临床症状。

　　此外，评价心率时还应注意两点。① 除外即时心率，长时间的平均心率也很重要：医生测量或心电图记录的只为1~2分钟的即时心率，动态心电图却能提供24小时的平均心率，其与即时心率同样甚至更重要；②心率对心血管事件的影响呈U形曲线：心率过快或过慢均会增高心血管事件发生率，在中间低（呈平台状）两头高的U形曲线中，心血管事件增加的两个拐点分别为>85 bpm和<50 bpm（图中箭头指示处），这些因素对于决定心律失常是否需要治疗具有十分重要的价值。

　　持续时间 心律失常的持续时间是评价其危害程度的又一重要指标，表明心律失常对机体的危害可随持续时间延长而累积。如一般的窦性心动过速（窦速）除引发心悸外，几乎对机体无更多损害，属于良性心律失常。然而，非良性窦速的平均心率更高，可持续发作多年而不中断，最终导致心律失常性心肌病、心衰，甚至死亡。

　　房室分离 心律失常发生时能保持房室同步或发生房室分离，两者的临床意义和影响截然不同。当心律失常发生房室分离时，其危害明显大于保持房室同步的心律失常，因为后者仍能维持心房辅助泵和心室主泵的协同作用，使心功能相对保存较好。

　　是否伴有心脏病 同一种心律失常伴或不伴器质性心脏病能产生明显不同的影响，因为心律失常与器质性心脏病对患者的影响各自独立，却相互关联，进而产生叠加作用。

图 心率与心脏不良事件发生率的U形曲线

　　两类不治 机制有别

　　无需治疗的心律失常按照原因不同，可分成以下两种类型。

　　存在的心律失常对人体危害小 这种类型的心律失常有以下特点：①发作次数少，可间歇数年发生一次（如偶发性房颤）；②持续时间短，每次发作仅持续数秒或数分钟便恢复正常（如短阵房速）；③持续存在但对血流动力学影响小，即心律失常持续存在数年、甚至数十年，但不对心脏形态与功能（如长期存在的室早）产生任何影响。

　　存在不可逆的形态或功能损害 心律失常可分成自律性异常（包括触发机制）和传导异常两种，前者多为功能性改变，多数属于可逆病变，治疗后可好转；后者造成的病理性、退行性损伤多为固定而不可逆性，进一步治疗已失去更多意义。这种类型的心律失常包括房内阻滞，房间阻滞，左、右束支阻滞和一度房室阻滞等。

　　无需治疗的心律失常种类繁多，临床疾病谱广泛，表中归纳了多数常见类型，并指出了治疗要点。



　　置若罔闻 并非提倡

　　多种心律失常无需治疗，但不提倡对此置若罔闻。在某些因素的影响下，无需治疗的心律失常对于部分患者可能需要治疗，也可能不断进展为需要治疗的类型。

　　个体反应差异 不同患者对同种心律失常可能存在明显的个体反应差异，如每天发生5万次室早的患者可能一生心脏功能都不受损害，少数每天发生2~3万次室早的患者却在数年后发展为心脏扩大、心功能下降的心律失常性心肌病。

　　累积效应 部分心律失常对机体的危害有累积效应，随着发病时间的延长，可从对机体无影响到产生明显影响。

　　病情进展 部分心律失常可能不断进展，如二度Ⅰ型房室阻滞在数年后可能发展为二度Ⅱ型房室阻滞、高度房室阻滞，甚至完全性房室阻滞，此时则需要治疗。因此，心律失常暂不治疗并不意味着可以掉以轻心，相反应对其予以充分重视、关心及密切监测。

　　定期（建议每年一次）进行动态心电图和超声心动图检查是监测心律失常的最佳方法，前者能评估心律失常有无进展与变化，后者能评估心律失常对心脏形态与功能有无进一步损害。一旦患者出现心脏扩大或心功能下降，除外其他影响因素后，应予以患者心律失常性心肌病的诊断，并积极予以相应治疗。

　　伴发症状与治疗决策

　　20年前的心肌梗死患者室性心律失常的抑制试验（CAST）表明，抗心律失常药物在有效治疗的同时会明显升高死亡率。鉴于此，人们对心律失常药物治疗适应证的选择更趋严格和保守，主张对症状不明显或血流动力学影响不严重的心律失常不予以积极的药物治疗，尤其应避免选用Ⅰ类抗心律失常药物。

　　应当指出，心律失常的伴发症状与治疗决策密切相关，多数患者心律失常严重则伴发症状重，反之亦然。医生常根据心律失常的诊断及伴发症状的严重程度进行治疗决策，但无法除外一些特殊情况。

　　部分年轻人发生功能性心律失常时，严重程度与伴发症状常呈分离状态（即心律失常程度轻而伴发症状程度重），患者主诉十分生动且富有戏剧性，同时还伴有心悸、紧张和多汗等植物神经功能不稳定的临床表现。对于这种功能性室早，原则上不予以针对性治疗，但当患者症状严重，甚至影响生活质量时，可予以镇静安神和营养神经的药物（包括中成药）。当上述治疗均无效时，可考虑予以β受体阻滞剂治疗。

　　■总结

　　不断提高对无需治疗的心律失常的认识水平，具有重要临床意义，不仅能减少药物浪费，减轻患者药费负担，而且能将抗心律失常药物的致心律失常作用和对患者死亡率的不良影响降至最低程度，这种减少医源性死亡的策略已成为当今人文医学最关注的热点之一。因此，不治疗不等于置若罔闻，密切监测对于无需治疗的心律失常十分重要

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